浅析姚祖培教授治疗代谢综合征经验

● 缪世荣 姚祖培

浅析姚祖培教授治疗代谢综合征经验

● 缪世荣 姚祖培

代谢综合征 化瘀 姚祖培

姚祖培教授为国医大师朱良春弟子，主任医师，硕士研究生导师，从业四十多年，一直耕耘于临床一线，医术精湛，尤其擅长心血管内科疾病的诊治。本人有幸跟随姚师学习，获益良多，现将其治疗代谢综合征经验小结如下，以飨同道。

1 病名

代谢综合征(MS)，是指机体内多种代谢产物异常积聚所导致的一组临床综合征，其具体诊断标准国际上尚未形成统一的意见，但多数标准均包括：肥胖或超重；血脂异常；高血压；胰岛素抵抗及(或)糖耐量异常[1]。近年来研究表明，腹型肥胖和胰岛素抵抗是MS发生发展的生理和病理基础。

我国传统医学中并无代谢综合征的病名，但与其相关疾病的描述在历代的医学书籍中却屡见不鲜。例如，关于消渴病的病因《内经·素问》指出“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”目前，学术界根据其病因、临床表现等，将代谢综合征归属于中医“痰浊”、“肥胖”、“眩晕”、“消渴”、“心悸”、“胸痹”等病范畴。

2 病因病机

代谢综合征其病因主要为先天禀赋不足、饮食不节、静坐少动、情志不遂以及年老体衰等，但其具体病机目前尚存争议。

姚师认为MS的病因主要包括先天和后天两个方面。先天不足，主要表现为肾阳不足。先天肾阳不足，难以温煦脾阳，上济心火，导致机体体质偏寒，气血运行不畅，容易产生气滞、痰凝、血瘀等病理因素，导致疾病的发生。《景岳全书》曰：“肥者，味厚助阳，故能生热；甘者，性缓不散，故能留中。热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”后天暴饮暴食、嗜食肥甘，伤及脾胃，导致脾失健运，痰浊内生；贪逸少劳或过度疲劳，耗气伤精；情志不遂、年老体衰等导致气血运行不畅，气血瘀滞。诸多病机相互影响，进一步阻滞经络，形成痰浊、瘀血等病理产物，发为本病。可见MS病位在于肝、脾、肾、三焦等脏腑，而“瘀”贯穿疾病始终。

3 辨证施治

由于MS病程较长，疾病初期发展隐匿，常无明显临床症状，患者多因胸闷、胸痛、头痛等不适初诊，而此诸多不适多因气滞、血瘀、痰阻等病理因素阻滞经络导致，正如国医大师朱良春言“久病多瘀，久痛入络。”因此，姚师治疗代谢综合征多从“瘀滞”论治，其中瘀血又是其发生发展过程中的关键因素，正如《金匮要略》中指出的“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”根据本病的基本病机，姚师将MS的“瘀滞”基本证型主要概括为血瘀(瘀血阻络)、气滞(肝气郁滞)、痰湿(痰浊中阻)等，分别予活血、理气、化痰等基本治法。现举验案如下。

案1 马某，男，50岁，私营企业主，因“反复头昏6年余，加重伴头痛欲呕1天”于2013年5月就诊。“高血压”病史6年余，一直服用“替米沙坦、氨氯地平”降压，血压控制欠佳。上月于我院心内科住院期间查颅脑CT示：两侧基底节区及放射冠区腔梗，轻度脑白质变性；心电图示：①窦性心律，②ST-T段改变；腹部B超示：①脂肪肝，②胆囊壁毛糙，③脾肿大；心脏彩超示：左心增大伴左室收缩舒张功能减低；血脂示：总胆固醇6.6mmol/L，甘油三酯3.91mmol/L。昨日突感头晕加重，头痛，伴恶心欲吐。刻下：头晕头痛，胸闷胸痛时作，身重困倦，纳眠欠佳，二便尚调。望闻切诊：患者形体肥胖，面色晦暗，唇色紫绀，腹部柔软膨隆，舌质紫暗，舌下络脉紊乱增粗暗紫，苔薄白腻，脉弦涩。自诉平素应酬较多，高血压、高血脂多年服药控制不佳，现体重110千克，身高180厘米，腰围100厘米。四诊合参，辨证当属血瘀脉络，夹痰壅阻。治疗予活血通络，理气化痰。方选血府逐瘀汤加减。处方：丹参30g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，鸡血藤30g，当归15g，川芎15g，制香附12g，莪术10g，炒枳实10g，柴胡10g，延胡索10g，半夏12g，砂仁3g(后下)，竹茹10g，土鳖虫10g，炮山甲10g。7剂。1日1剂，水煎分2次服。

二诊：患者诉胸闷头痛好转，大便偏稀，纳差，舌脉同前。予原方加茯苓15g、炒白术10g、生山楂20g健脾开胃，化瘀消食。14剂。

三诊：患者诉诸症较前改善，但余胸闷偶作，舌脉同前。原方14剂继服，并予院内制剂化瘀复元胶囊[2-4]口服，巩固疗效。

按瘀血阻滞经络，不通则痛，故见头部、胸胁等部位刺痛，痛有定处，舌质衬紫，或有瘀斑，舌下脉络迂曲，脉弦。治疗以活血化瘀为大法，但单纯活血往往收效差强人意。《医学真传》有言“气为血之帅”，而肝主疏泄，姚师认为，其功能包括疏泄气机，调畅情志活动，调节气血运行，协调五脏气机升降出入，调控机体新陈代谢的动态变化，正如《血证论》云：以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅；若肝郁气滞，疏泄失常，导致脉道不充，血行不利，血络瘀滞。因此，姚师调畅气机多从肝论治，在活血时常配伍疏肝理气之品，方选血府逐瘀汤合柴胡疏肝散加减。以丹参、赤芍、桃红、川芎、当归为常用活血药对，必要时可选用土鳖虫、水蛭等虫类药以增强活血通络之功，配伍枳壳(枳实)、制香附、柴胡、白芍等疏肝理气之品。柴胡既能疏肝解郁，又为肝经的引经药，是治肝气郁结之要药；芍药味苦酸而气平，其性可升可降，能泻能散，能补能收，功在平肝，肝平则脏腑自安，郁气自舒，二者配伍用柴胡之辛散以顺肝胜，芍药柔肝以涵肝体，顺应了肝体阴而用阳的生理特性。此外，柴胡还与枳壳配伍一升一降，可调畅气机，与香附合用则能增强疏肝解郁之功。另佐以路路通、鸡血藤等舒经通络的药物，使“气行则血行”，达到血活瘀散脉通痛止之预期。本案患者常年应酬较多，饮食不节，多啖肥甘，加之贪逸少动，气血失和，导致血瘀脉络，痰浊内生，痰瘀互结，久郁蕴热，经络阻滞，不通则痛。姚师治疗以活血祛瘀，化痰通络为主，佐以理气行滞之品，使气行则血行，以收消瘀祛痰，通络止痛之功。另嘱其清淡饮食，适度劳逸，控制体重，养成良好的生活习惯，以减缓MS的发展。

案2 丁某，女，51岁，2013年3月20日就诊。患有高血压、糖尿病多年，现血压、血糖控制尚可。患者上月与人争吵后感右侧胁肋部胀满不适，时感疼痛，嗳气后稍减，未予治疗。现患者右侧胁肋部疼痛较甚，不喜揉按，食少，大便秘结，小便黄，舌质红，边有瘀点，脉细弦。辨证当属肝郁化火，兼有血瘀。治疗予疏肝泻火，辅以活血化瘀。方选柴胡疏肝散加减。处方：柴胡12g，枳壳12g，香附10g，白芍12g，丹皮15g，钩藤15g，菊花10g，丹参15g，川芎10g，桃仁6g，甘草5g。7剂。1日1剂，水煎分2次服。

二诊：患者诉大便通畅，诸症较前明显好转，予原方加减继服，14剂后基本痊愈。

按肝主疏泄，肝失调达则一身气机不畅，形成气滞。此外，肝乃将军之官，喜条达而恶抑郁。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气机阻痹，发为肝郁胁痛。正如《金匮翼》所云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻滞经络，不通则痛，导致肝郁血瘀胁痛。症见胸胁胀满，甚或窜痛，善太息，妇人可兼见乳房胀痛，月经不调，每遇情志不遂诸症加重，舌苔薄白，脉弦。姚师以柴胡疏肝解郁，调理气机；芍药柔肝疏肝，香附、枳壳理气导滞；川芎、桃仁、丹参活血化瘀，丹皮清热凉血，钩藤、菊花清热平肝；甘草和中，调和诸药。药证相符，故随手而效。

案3 徐某，男，50岁，2013年6月就诊。自诉患有糖尿病、高脂血症多年，现血糖、血脂控制尚可。近1月来感胸闷不适，不欲饮食，大便偏稀，各项相关检查结果均正常。刻下：胸闷，无胸痛，纳差，大便稀溏，小便正常，夜寐尚可，舌苔白腻，脉滑。辨证当属痰浊中阻。治疗予健脾化痰，宽胸理气。方选平胃散合温胆汤加减。处方：半夏15g，厚朴10g，苍白术各15g，石菖蒲15g，茯苓20g，车前子20g，山楂30g，神曲15g，僵蚕10g，地龙10g，陈皮10g，枳实10g。7剂。1日1剂，水煎分2次服。

二诊：患者自诉胸闷、纳差较前好转，但大便仍偏稀，舌脉同前，予加白扁豆15g、猪苓10g。14剂继服。

三诊：舌苔较前明显好转，患者自诉胸闷、便溏等症状消失，予原方7剂巩固疗效。

按机体脾、肾、三焦等脏腑功能失调，导致痰浊内生，阻滞中焦。而痰瘀日久，气血受阻，导致血瘀脉络，形成痰瘀互阻。临证常见肥胖，胸闷，脘痞呕恶，口中黏腻，身重困倦，头重如裹，纳少，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑或濡。姚师以半夏、厚朴、苍白术、石菖蒲、茯苓、车前子等祛湿化痰；僵蚕、地龙化痰通络；山楂、神曲等健运脾胃；陈皮、枳实等理气导滞，以达化痰宽胸之功。

由此可见，气滞、血瘀、痰阻等证型常常相互兼夹，辨证治疗应各有侧重，根据患者具体的证候变化、病程长短等灵活选方施治。此外，由于“久病多虚”，在治疗时应兼顾益气、养血、健脾、补肾、滋阴等，以达标本兼治之功。

4 心得体会

姚师将MS病变过程中之气滞、血瘀、痰阻等病理因素概括为“瘀滞”。治疗时以“祛瘀”为着眼点，分别有理气、活血、化痰等治法上的不同侧重。因受朱老影响，姚师在化瘀时也喜用虫类药。水蛭、蛰虫、蛴螬、虻虫等皆有破血逐瘀通经之功，对于血瘀日久者往往收效甚佳；僵蚕、蜈蚣、全蝎、地龙、白螺壳、青娘子等有散结通络，化痰行瘀，宣通胸阳，疏理气机之功，适用于痰瘀互阻者；蜈蚣、地龙、九香虫等具有熄风镇痉，缓急止痛之功效，可用于头痛、胸痹等痛证，配伍延胡索、甘松等止痛药物可尽快缓解患者的疼痛，减轻其病苦。此外，由于MS的发生发展通常比较缓慢，在此过程中，患者的心理长期受到疾病的影响，多多少少会出现情志精神方面的异常，尤其是中老年女性患者，这就要求治疗时酌情加入舒调心肝之品，同时给予积极的心理疏导，嘱患者怡情畅怀。减轻患者思想负担，可提高疗效，减少疾病的复发，改善患者生活质量。

[1]梁琳琅.代谢综合征的诊断[J].中国实用内科杂志，2008，28(11)：909-913.

[2]姚祖培，陈建新，邵晓明.化瘀复元胶囊治疗高脂高粘血症临床研究[J].江苏中医杂志，2001，22(3)：10.

[3]姚祖培，陈建新，丁 斐.化瘀复元胶囊抗家兔实验性动脉粥样硬化的研究[J].中医药研究杂志，2000，16(5)：40.

[4]姚祖培，陈建新，徐 虹.化瘀复元胶囊干预高血压病病人颈动脉内膜-中层厚度的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7(1)：10-12.

南京中医药大学(210046)