输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石(附677例报告)

朱再生 刘全启 陈良佑 李瑞阳 杨 庆 吴 汉

(浙江大学医学院金华市中心医院泌尿外科二区，金华 321000)

输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石(附677例报告)

朱再生 刘全启 陈良佑 李瑞阳 杨 庆 吴 汉

(浙江大学医学院金华市中心医院泌尿外科二区，金华 321000)

目的 探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效。 方法 回顾性分析2003年6月～2012年6月应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石677例的临床资料。B超测量结石长径7～53mm，平均13.2mm。并发尿路感染39例，行积极抗感染后再手术，急性肾功能衰竭38例行急诊手术，其余患者常规术前准备后手术。 结果 一次碎石成功率92.9%(629/677)，其中上、中、下段结石一次碎石成功率分别为 79.2%(80/101)、89.3%(183/205)、98.7%(366/371)，上段 ＜中段 ＜下段(χ2=5.670，P=0.017，χ2=26.025，P=0.000)。手术时间 10 ～90 min，(33.4 ±14.6)min。术后住院时间1～21 d，中位数5 d。27例中转开放手术。19例一次碎石失败留置双J管加行ESWL治愈。术中并发症包括输尿管穿孔36例，输尿管撕脱伤1例。569例获随访3～6个月，平均4.8月，无输尿管狭窄等并发症。 结论 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效，尤其适用于ESWL失败或结石被包裹和中下段输尿管结石的患者。熟练掌握输尿管镜钬激光操作技巧可以减少并发症。

输尿管结石; 输尿管镜; 钬激光

输尿管镜钬激光治疗输尿管结石，具有碎石效率高、排净率高、副损伤小等特点［1，2］，是最常用的微创技术之一［3］。但大宗病例的经验总结及并发症的防治报道较少［4，5］。我们2003年6月 ～2012年6月对677例输尿管结石采用输尿管镜下钬激光治疗，现总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组677例，男451例，女226例。年龄21～77岁，平均46岁。病程2天～8年，其中＜3个月474例，3～12个月118例，1～3年53例，＞3年32例。190例有反复发作的腰部绞痛，其中69例在绞痛发作时伴有肉眼血尿;211例患侧腰背部酸胀，其中92例有显微镜下血尿;其余276例无明显症状。均经B超、KUB或IVU检查证实。右侧387例，左侧233例，双侧57例。结石位于输尿管上段101例，中段205例，下段371例。单侧多发结石33例。B超测量结石长径7～53 mm，平均13.2 mm。术前B超或IVU造影肾积水＞2 cm者362例(53.5%)。经体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败102例(15.1%)，肾结石经 ESWL治疗后形成输尿管石街29例(4.3%);有开放手术史49例(7.2%);服药排石史71例(10.5%)。结石侧IVU未显影47例(但B超或CT检查提示患肾实质最大厚度＞5 mm)，其余IVU均显影。39例并发尿路感染(体温＞38.5℃，尿常规检查有大量脓细胞，或中段尿培养阳性，肾盂穿刺引流出脓液或培养阳性)，其中有感染性休克表现13例，血液细菌培养阳性21例。均行积极的术前抗感染、对症治疗，感染控制后手术。38例(5.6%)急性上尿路梗阻性肾功能衰竭，其中双侧输尿管结石27例，一侧结石对侧肾萎缩5例，孤立肾6例，血肌酐181～578 μmol/L，平均303 μmol/L。

病例选择标准:不能进行体外冲击波碎石(ESWL)的输尿管结石;经ESWL治疗失败或输尿管石街形成的病例。

1.2 方法

使用德国 Wolf F8.0/9.8输尿管镜，美国科医人钬激光治疗机(功率100 W)。常规进行连续硬膜外麻醉(495例)，麻醉医师术前访视认为不适宜硬膜外或采用该方法失败的患者行全身麻醉(182例)，截石位，将输尿管镜经尿道置入膀胱，同时观察膀胱及双侧输尿管开口情况。检查有无喷尿、水肿、壁段隆起等。插入F3～F4输尿管导管或安全导丝，循导管采用旋转侧入法进镜至输尿管腔内。直视下在安全导丝引导下将输尿管镜沿输尿管的走行进镜检查，上行过程中始终保持导丝前端位于视野内，操作轻柔，直至结石停留部位。在接近结石时后撤导丝，防止结石移位甚至将结石推入肾盏。找到结石后，仔细观察结石大小及其与输尿管黏膜情况，有无炎性息肉形成，结石活动度等。将钬激光光纤通过输尿管镜操作孔置入，激光能量参数设定在0.8～1.5 J 8～20 Hz以内，根据碎石效果随时调节功率大小。冲水保持视野清晰，直视下将激光光纤顶端触及结石并抵住，采用连续脉冲间断发射法粉碎结石。多枚结石者，自下而上依次碎石。结石粉碎至2 mm以下。碎石后在输尿管内放置双J管(F4～F6)。术后留置导尿管，记录24 h尿量，常规抗感染、止血、补液以及纠正酸碱失衡和电解质紊乱。对有输尿管息肉的患者，将参数设置为1.2～1.5 J 10～15 Hz处理息肉。术后4～6天行KUB检查，阴性结石行B超检查，了解碎石、排石和输尿管导管留置位置的情况。常规术后1～1.5个月后拔除双J管，3～6个月回院复查B超、KUB，必要时行IVU检查。

2 结果

本组677例中，629例(92.9%)一次性碎石成功。其中上、中、下段一次碎石成功率分别为79.2%(80/101)、89.3%(183/205)、98.7%(366/371)，上段 ＜中段 ＜下段(χ2=5.670、26.025，P=0.017、0.000)。术后4～6天复查 KUB或超声检查，616例(91.0%)结石排净，13例未排净，大量饮水，1个月后拔双J管前KUB或B超复查，全部排净。48例未能一次碎石的原因:21例上段结石中，16例移位至肾盂，术后留置双J管加行ESWL治愈，5例输尿管镜不能到达结石部位转开放手术;22例中段结石均未能触到结石，其中17例转开放手术，2例留置双J管后行ESWL治愈，1例结石移位至肾盂留置双J管后未进一步治疗，1例经行2次碎石治愈，1例石街(4.3 cm)滞留在输尿管中上段长达1.5年，结石嵌入输尿管壁无法取出，患者放弃治疗;5例下段结石中，2例未能进镜，3例侧壁穿孔，其中4例转开放手术，1例留置双 J管后行ESWL治愈。

并发症:术中输尿管穿孔36例，致穿孔器械包括输尿管镜15例(包括上述3例侧壁穿孔)，导丝9例，激光12例(激光烧穿10例，光纤刺穿2例)，处理包括留置双J管28例，开放手术8例(输尿管镜6例，导丝2例);输尿管撕脱伤1例，位于输尿管髂血管交叉部撕脱断裂、反套叠到膀胱，中转开放行膀胱髂腰肌悬吊输尿管膀胱再植手术治愈。

合并输尿管息肉187侧，碎石成功181侧;输尿管狭窄29侧，20侧顺利进镜碎石成功。

共27例中转开放手术原因:22例输尿管镜不能到达结石部位，未能触到结石(其中3例输尿管息肉合并输尿管穿孔，3例输尿管镜等致输尿管穿孔，16例输尿管息肉、狭窄、扭曲不能到达结石部位)，2例未能找到输尿管口进镜，2例输尿管膀胱侧壁穿孔，1例输尿管撕脱伤。

手术时间10 ～90 min，(33.4 ±14.6)min;术后住院时间 1～21 d，中位数 5 d。术后 301例(44.5%)有肉眼血尿，持续 1 ～4 d，(2.4 ±0.8)d;术后发热63例，体温38～39.7℃，经抗炎退热治疗1～3天恢复正常。38例急性上尿路梗阻性肾功能衰竭患者术后即进入多尿期，术后1周内28例血肌酐恢复正常，9例2周恢复正常，1例1.5月拔除双J管时血肌酐175μmol/L，以后失访。

全组569例获影像学(KUB或B超)随访3～6月，平均4.8月。6例结石复发，均有既往多次结石治疗病史。肾积水无改善51例。未见输尿管狭窄等并发症。术前结石侧IVU未显影47例全部获访，术后IVU均有不同程度的功能性显影。

3 讨论

3.1 提高手术成功率的方法

3.1.1 防止结石漂移 碎石过程中结石上移是碎石失败的主要原因［3，6］。我们的方法是:①碎石前静脉注射10～20 mg呋塞米，增加肾盂内压力;尽量保持患者头高脚低位，利用结石的重力作用防止其上移。本组对上段、中段的输尿管结石患者采用该方法，下段结石较少应用。②用F3输尿管导管作为安全导管，沿输尿管导管放置365μm激光纤维直达结石，使输尿管导管和激光纤维同在一个操作通道中使用，利用输尿管导管可以有效排出灌注液以形成水的小循环，降低压力。③通过开关控制液压灌注泵的水压，或改用大注射器人工控制进水速度和进水量，以保持视野清晰。碎石过程减低流水量，以免水流冲击致使结石移位。④钬激光碎石宜采用小功率，能量控制在1.0 J 10 Hz以内，降低冲击力。本组中、上段结石的碎石参数初始设置为0.8 J 8 Hz。如果碎石不充分，可将能量升至1 J 10 Hz。⑤从结石下极一侧边缘开始碎石，一层层“蚕食”，打通一侧后先将导丝从该缝隙送过并压住结石上极，由上至下碎石，既可防止结石漂移，又能避免结石分解成几个大块后分别碎石浪费时间。⑥采用阻截网，将结石拦截后再碎石［7，8］。对于第 4、5 腰椎体附近的结石，先经皮肾置入气囊造瘘管于输尿管上段或肾盂，充气阻截后，再进行输尿管镜下碎石手术。

3.1.2 对合并输尿管息肉和狭窄的处理 ①输尿管息肉:用高能量钬激光先切除大部分息肉。暴露结石后再行碎石，应仔细清除附着在息肉上的残余结石，避免结石复发。不必过分强求完全清除息肉，只须处理影响管腔通畅的息肉即可。②输尿管狭窄:对于狭窄不重者可轻柔旋转镜体直接扩张狭窄段;无法通过狭窄段者，利用钬激光自下而上切割狭窄段全长，深度达输尿管周围脂肪，钬激光工作参数一般设为1.0 ～1.2 J10 ～15 Hz。注意切开部位:肾盂输尿管交界在外侧方，越过髂血管处在前方，过髂内血管处在内侧，壁间段6点，其余均在后外侧切开。对于输尿管开口处狭窄者，切开长度要小于0.6 cm，以免破坏抗反流机制。本组共29侧输尿管狭窄，20侧经本方法成功进镜，另9侧因狭窄段较长(＞2 cm)，不适合钬激光切开，改行开放手术。

3.2 术中输尿管穿孔、撕脱等并发症的处理

文献报道该手术主要并发症为输尿管黏膜下损伤形成假道、穿孔、输尿管撕脱或套叠、狭窄等，总发生率为4% ～12%［2，6］。本组输尿管穿孔 36 例，输尿管撕脱伤1例，总发生率为5.5%(37/677)。最严重1例为输尿管撕脱伤，位于输尿管髂血管交叉部撕脱断裂、反套叠到膀胱，术中发现后，立即转开放行膀胱髂腰肌悬吊输尿管膀胱再植手术治愈。笔者体会:本组输尿管撕脱1例，可能是由于结石嵌顿时间较长，激光碎石后，输尿管全周均已脱开，而且结石远端的输尿管较细，与输尿管镜紧密相贴，发生“抱死”现象，退镜时较快拔出，导致输尿管撕脱断裂、反套叠到膀胱。另外，输尿管镜操作时盲目进镜和碎石，钬激光纤顶住结石用力太大，导致刺穿或击穿输尿管。输尿管穿孔的处理，输尿管镜能找到输尿管近端者，留置双J管4～6周即可，不能进入近端输尿管者，必须转开放手术。本组随访4.8月，未见输尿管狭窄。对于钬激光引起的输尿管穿孔，往往较小，术后不易形成狭窄，留置双J管2～3周即可。本组仅有12例发生激光输尿管穿孔，留置双J管2～3周治愈。

3.3 并发症的预防

3.3.1 预防感染 有输尿管梗阻的患者，术前至少3天开始应用抗生素，术中不可高压灌注。本组术后发热9.3%(63/677)，经抗炎对症治疗1～3天很快恢复正常，较文献报道的22%［6］低。

3.3.2 保持视野足够清晰，直视下操作 激光作用于结石会形成一阵“暴风雪样气雾”，影响视野和操作。通常是加大冲洗水的压力来解决。但要注意结石会被冲上推移，混浊尿液随淋巴反流导致败血症。我们的做法:①稍微等待或重力灌注，可消散“气雾”;②灌注压要调到保持视野清楚的最低点;③通过输尿管导管持续引流，使灌注液和排混浊液形成小循环，有效洗去结石的碎末。视野不清时，切忌盲目连续发射脉冲，否则容易造成输尿管损伤。

3.3.3 保持导丝位于视野中心，切忌盲目操作 避免反复进退输尿管镜损伤输尿管壁，造成黏膜水肿，增加黏膜损伤、撕脱的危险。输尿管扭曲者，可体位调节，托起腰部，使肾脏上移来拉直输尿管进镜。进镜原则:在镜下看不到输尿管的近心部分管腔时，可改用更细的输尿管导管或者斑马导丝耐心试插，同时变换患者的体位可获成功。当看不到管腔时不能盲目进镜，应将镜体后退，可避免输尿管穿孔等严重并发症发生，即严格遵循“不见管腔不推镜”的原则。

3.3.4 留置双J管 ①输尿管镜下钬激光碎石术往往会有轻度输尿管黏膜损伤，常伴有输尿管黏膜结石所在部位充血、水肿，尤其是并发输尿管损伤、出血或微小穿孔，应常规留置双J管，以保证创伤后修复及维护肾功能，防止感染及血块与碎片淤积，促进碎石在术后自行排出，降低术后输尿管梗阻、狭窄的发生率。本组无输尿管狭窄等并发症发生。②双J管具有良好的内支架和内引流的作用，又有助于小结石的排出，也可减轻术中冲水过多，使肾内压过高而引起肾内返流和术后腰痛［2，4］。③对于梗阻性急性肾功能衰竭的患者，更应留置双J管。本组运用钬激光处理急性梗阻性肾功能衰竭38例，术后即进入多尿期，术后1～2周肌酐恢复正常。

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(责任编辑:王惠群)

Ureteroscopic Holm ium Laser Lithotripsy for Ureteral Calculi:a Report of 677 Cases

ZhuZaisheng，LiuQuanqi，Chen Liangyou，etal.DepartmentofUrology，JinhuaCentralHospitalofZhejiangUniversityMedicalSchool，Jinhua321000，China

ObjectiveTo explore the clinical effects and experiences of using ureteroscopic holmium laser lithotripsy to treat ureteral stones.MethodsWe analyzed the clinical data of 677 cases of ureteral stones undergoing ureteroscopic holmium laser lithotripsy from June 2003 to June 2012 in our hospital.The average stonewas13.2 mm in diameter(range，7 －53mm)based on B ultrasound.Besides 39 cases complicated with urinary tract infection，which underwent surgery followed by anti-infection treatment，and 38 cases of acute renal failure，which underwentemergency surgery，the restof the patients underwentsurgery after routine preoperative preparation.ResultsThe overall successful rate of lithotripsy in a single procedure was 92.9%(629/677)，including the successful rate of 79.2%(80/101)，89.3%(183/205)and 98.7%(366/371)for the upper，middle and lower ureteral stones respectively.Significant difference was found in the successful rate of stone breaking in the three parts of ureters(χ2=5.670，P=0.017;χ2=26.025，P=0.000).Operation time ranged 10 －90 min(mean，33.4 ±14.6 min);postoperative hospital stay was 1 －21 d(median，5 d).A total of 27 cases were converted to open surgery;19 cases were placed double J tube and underwent extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)after lithotripsy failure.Intraoperative complications included 36 cases of ureteral perforation and 1 case of ureteral avulsion.A total of 569 patients were followed up for an average of 4.8 months(range，3-6 months)，and no complications such as ureteral stricture were found.ConclusionsUreteroscopic holmium laser lithotripsy is an effective and safe therapy for patientswith ureteral calculi，especially for patientswho failed ESWL，with stonewrapped by hyperplasia tissues or with themiddle-lower ureteral stones.Skillful ureteroscopic holmium lasermanagementmay decrease complications.

Ureteral calculi;Ureteroscope;Holmium laser

R693+.4

A

1009－6604(2014)01－0046－04

2012－08－21)

2013－09－26)

·海外来稿·