腔镜甲状腺手术53例报告

翟 博 王 东 刘春富 赵金鹏 许 军

(哈尔滨医科大学附属第四医院普通外科，哈尔滨 150001)

·临床论著·

腔镜甲状腺手术53例报告

翟 博 王 东 刘春富 赵金鹏 许 军*

(哈尔滨医科大学附属第四医院普通外科，哈尔滨 150001)

目的探讨腔镜甲状腺手术并发症的防治技巧。方法我院2008年1月～2013年1月采用胸骨前入路游离皮瓣，行甲状腺大部切除术53例。结果单侧甲状腺大部切除术23例，双侧甲状腺大部切除术29例。术中出血5～100 ml，平均15.6 ml；手术时间30～170 min，平均53 min；术后2～3 d拔除引流管；住院时间3～9.5 d，平均4.5 d。1例出现暂时性甲状旁腺功能低下，表现为手足麻木，口服钙剂及维生素D，1周后恢复。1例有颈前紧束感，加强功能锻炼后症状缓解。46例随访6个月～5年，平均19.6月，未见复发。结论合理的操作空间，精准的细节操作，确切的止血是防治腔镜甲状腺手术并发症的关键。

甲状腺切除术； 腔镜； 并发症

传统甲状腺大部切除术因存在颈部切口瘢痕，美容效果欠佳[1]。腔镜甲状腺手术因无颈部可见切口瘢痕，备受推崇，但因其手术入路的特殊性，手术并发症时有发生。本文回顾我院2008年1月～2013年1月53例腔镜甲状腺手术的临床资料，旨在探讨手术并发症的防治技巧。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组53例，男8例，女45例。中位年龄29岁(18～45岁)。因颈部肿物就诊30例，体检发现甲状腺结节23例。皆可触及可随吞咽移动的甲状腺结节。超声示双侧病变42例，单侧病变11例。病变0.4～4.5 cm，(1.9±0.1)cm。游离T3、T4升高6例，其中游离T36.9～21.5 pmol/L(我院参考值:3.1～6.8 pmol/L),游离T426.3～42.5 pmol/L(我院参考值：11.5～22.7 pmol/L)；TSH降低8例，0.03～0.25 μIU/ml(我院参考值：0.27～4.2 μIU/ml),升高2例，分别为5.3、6.2 μIU/ml。术前诊断结节性甲状腺肿41例，结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进2例，甲状腺腺瘤6例，高功能甲状腺腺瘤2例，甲状腺机能亢进2例。

病例选择标准：①术前诊断除外恶性可能；②术前检查无声带麻痹、气管偏位、软化；③肿物最大直径<5 cm；④既往无甲状腺及颈前、胸前手术史。

1.2 方法

气管插管全麻。仰卧位，双腿分开。双乳头连线与乳沟交点横向10 mm切口，于深筋膜层分离皮瓣，置入10 mm trocar，建立CO2操作空间(压力6～8 mm Hg)。左右乳晕上缘分别置入10、5 mm trocar，作为主、辅操作孔。向甲状腺方向，直视下以超声刀近胸膜分离皮瓣，上至甲状腺上缘。切断舌骨下肌群和颈白线，纵行切开甲状腺外层被膜，充分显露甲状腺。由下至上，紧贴腺体，依次切断甲状腺下动静脉、甲状腺中静脉、甲状腺上动静脉分支，被膜内切除腺体大部。取出标本，常规行冰冻病理学检查。冲洗术野，确切止血，创面留置引流管1根，从左侧乳晕切口引出，逐层缝合颈白线、舌骨下肌群及切口，术毕。

2 结果

1例术前诊断结节性甲状腺肿，术中冰冻病理报告为甲状腺乳头状癌，改为开放式手术，行双侧甲状腺全切除及颈淋巴结廓清术；余52例皆顺利行腔镜甲状腺手术，其中单侧甲状腺大部切除术23例，双侧甲状腺大部切除术29例。术中出血5～100 ml，平均15.6 ml；手术时间30～170 min，平均53 min；术后2～3 d拔除引流管；住院时间3～9.5 d，平均4.5 d。术后无声音嘶哑与饮水呛咳，无术后出血、皮下积液及感染。1例出现暂时性甲状旁腺功能低下，表现为手足麻木，血清钙离子为1.83 mmol/L(我院参考值：2.1～2.6 mmol/L)，甲状旁腺素0.85 pmol/L(我院参考值：1～10 pmol/L)，口服钙剂及维生素D，1周后恢复。1例有颈前紧束感，加强功能锻炼后症状缓解。术后病理：结节性甲状腺肿41例，滤泡性腺瘤4例，囊性腺瘤4例，甲亢3例，乳头状癌1例。46例随访6个月～5年，(19.6±5.5)月，其中<12个月16例，1～3年14例，3～5年16例，未见复发。

3 讨论

传统甲状腺手术后遗留的颈部切口瘢痕一直是影响美容效果的现实问题。为探索更隐蔽的手术切口，达到更佳的美容效果，Hüscher等[2]1997年完成世界首例腔镜下甲状腺切除术，证实了腔镜下甲状腺切除术的可行性。随着对腔镜下甲状腺切除术入路的进一步探索[3]，腔镜甲状腺手术逐渐开展，但时至今日，腔镜甲状腺手术并发症仍时有发生，本文就我们在实践中开展腔镜甲状腺手术并发症的防治体会讨论如下。

3.1 适度游离，建立合理的操作空间

腔镜甲状腺手术由于在组织间隙建立操作空间，需要考虑操作空间的有效性、手术入路的直接性。足够的操作空间可以保证充分的视野显露，直接的手术入路既可助于显露，又可方便操作，减少医源性损伤。目前，用于腹腔镜甲状腺手术的入路主要有胸骨切迹入路、锁骨下入路、腋窝入路、胸骨前入路。胸骨切迹入路、锁骨下径路美容效果欠佳，而腋窝入路术野显露欠佳，增加了操作难度与医源性损伤的风险。我们常规采用胸骨前入路行腔镜甲状腺手术，我们体会胸骨前入路切口位置低，美容效果佳，与甲状腺位于同一平面，具有更大的操作空间，显露方便，且可同时处理双侧甲状腺病变。胸骨前入路与甲状腺距离远，游离范围较广，我们体会胸部皮瓣仅是作为手术的入路，对术野显露影响小，为减少游离皮瓣过程中的创伤，我们在实践操作中按照“阶段性转换”的原则[4]，先建立观察孔，向甲状腺方向游离小部分皮瓣，以超过预定主、辅操作孔平面，能置入腔镜为宜，然后建立主、辅操作孔，置入trocar朝甲状腺方向，行与主操作孔的会师操作，进而直视下指向甲状腺进行最小化游离，增加了操作指向性，减少了创伤，且这种会师技术使trocar被更多组织包裹，避免了气体外漏，在较小的气压条件下即可保证足够、稳定的操作空间。颈前区皮瓣因影响甲状腺的显露，我们在操作中尽量游离足够的范围，上达甲状腺上缘，两侧达胸锁乳突肌前缘，以利操作。本组患者皆按照以上原则进行操作，无皮下积液、感染、出血等相关并发症发生，表明该操作方式的有效性。

3.2 精准操作，有效保护神经及甲状旁腺

甲状腺组织血供丰富，其周围喉返神经、喉上神经及甲状旁腺纤弱，且与甲状腺关系密切，在疾病状态下，因甲状腺结节的占位效应对神经及甲状旁腺的推移或包裹，使甲状腺切除术中神经与甲状旁腺的解剖与显露困难。因此，如何有效避免喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的医源性损伤是甲状腺切除术的关键。

通常喉返神经及甲状旁腺位于甲状腺真被膜外[5]，且甲状旁腺血供大部分来源于甲状腺下动脉[6]，传统上为避免喉返神经损伤所采用远离甲状腺结扎甲状腺下动脉主干的方法，忽略了甲状旁腺的保护问题，研究表明其增加暂时性及永久性甲状旁腺功能低下几率分别高达1.7倍和5倍[7]。我们在操作中皆紧邻甲状腺分束处理甲状腺血管分支，且于甲状腺真、假被膜平面进行游离，实现甲状腺的被膜下切除[5]。本组1例因结节性甲状腺肿行双侧甲状腺大部切除术，出现暂时性甲状旁腺功能低下，鉴于解剖变异大，组织层次不清，我们采用了显露喉返神经及甲状旁腺的操作方式，分析暂时性甲状旁腺功能低下原因为甲状旁腺供血血管的一过性痉挛引起的暂时性甲状旁腺血供不足。本组除1例出现暂时性甲状旁腺功能低下外，无喉返神经损伤和永久性甲状旁腺功能低下并发症，表明近甲状腺、分束处理血管的甲状腺被膜下切除术可有效减少甲状腺切除术后并发症。

3.3 确切止血，避免医源性副损伤

甲状腺血供丰富，易于出血，特别是腹腔镜下操作，因丧失了手的触觉作用，操作中如何有效止血是防止视野红染，层次不清，导致医源性损伤及术后出血并发症的关键。为有效减少出血，我们在实践操作中应用超声刀采用多次、多节段闭合的方式进行血管的离断与甲状腺的处理[8]。这种处理方式既可有效闭合腺体及血管，又可避免因局部热传导引起的神经、甲状旁腺损伤。特别是腔镜甲状腺切除术入路较长，操作器械与甲状腺近于同一平面，操作夹角小，超声刀夹闭组织较多，易于损伤真被膜后方的神经与甲状旁腺，我们在操作中以把持钳轻度牵拉甲状腺使其与操作平面呈较大夹角，以牵拉不引起神经、甲状旁腺等被膜后相连组织移位为宜，采用超声刀尖端分小束，近甲状腺、节段性闭合，切断血管分支及甲状腺组织。我们体会这种操作方式在保证止血、离断确切性的同时，可有效减少组织的热损伤及不必要的供血损失，践行进化论思维[4]，实现操作的微创化，减少手术并发症。

总之，腔镜甲状腺切除术虽具备更佳的美容效果，但因其手术入路的特殊性，掌握特殊的操作技巧是防治并发症的关键。

1 王 东，许 军，刘 昶.经胸骨前入路腔镜甲状腺手术临床分析.腹腔镜外科杂志，2011,16(8)：602-604.

2 Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc,1997,11(8):877.

3 Ng WT. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(5):339-340.

4 许 军，翟 博.浅谈精准微创外科时代的理性思维.中国微创外科杂志，2012,12(11)：984-986.

5 赵福龙，武林枫，孟庆辉，等.甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病临床价值的研究.中国现代普通外科进展，2007,10(6)：487-489.

6 翟 博，武林枫，刘颖新，等.甲状腺下动脉被膜下结扎预防甲状旁腺损伤的体会.中国现代普通外科进展，2005,8(1)：60.

7 Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patient. Surgery,2003,133(2):180-185.

8 翟 博，朱四强，吕 浩，等.腹腔镜脾脏切除术中出血的防治体会.中国现代普通外科进展，2010,13(8)：627-629.

(修回日期：2013-11-09)

(责任编辑：李贺琼)

·书讯·

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AReportof53CasesofEndoscopicThyroidectomy

ZhaiBo,WangDong,LiuChunfu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TheFourthHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

ObjectiveTo explore the skills for preventing complications in endoscopic thyroid surgery.MethodsFifty-three patients underwent endoscopic subtotal thyroidectomy via anterior sternal approach in our hospital from January 2008 to January 2013.ResultsAmong the 53 patients, unilateral subtotal thyroidectomy and bilateral subtotal thyroidectomy were carried out in 23 and 29 cases, respectively. The mean blood loss was 15.6 ml (range, 5-100 ml) and the mean operative time was 53 min (range, 30-170 min). The mean hospital stay was 4.5 d (range, 3-9.5 d) and the drainage tubes were removed 2 to 3 days after operation. Temporary parathyroid dysfunction occurred in one patient with the symptom of numbness and the patient recovered one week after taking oral calcium and vitamin D. Anterior tightness appeared in one patient and the symptom was alleviated through exercise. No recurrence was found in 46 cases during the follow-up of 6 months to 5 years (average, 19.6 months).ConclusionThe key to complication prevention in endoscopic thyroidectomy is sufficient operating space, experienced operation skills and exact hemostasis.

Thyroidectomy； Endoscopy； Complication

R653

：A

：1009-6604(2014)01-0035-03

2013-04-28)

*通讯作者，E-mail:medxujun@163.com