老年糖尿病肾病并肾衰患者多次昏迷抢救成功1例

于婉，齐国先，何志义，曹翠平

（中国医科大学附属第一医院1.干诊科2.神经内科，沈阳110001）

·病例报告·

老年糖尿病肾病并肾衰患者多次昏迷抢救成功1例

于婉1，齐国先1，何志义2，曹翠平1

（中国医科大学附属第一医院1.干诊科2.神经内科，沈阳110001）

RescueofElderly Diabetic Nephropathy Patientswith Multiple Timesof Coma Due to RenalFailure：One SuccessfulCase Report

1例老年糖尿病肾病患者，慢性肾衰竭多年，住院期间多次陷入昏迷状态，经过积极分析病因及抢救得到成功救治，防止了误诊、误治。

老年人；糖尿病肾病；慢性肾衰竭；昏迷

老年糖尿病肾病患者，到达终末期肾功能衰竭阶段，或在行维持性血液透析过程中，常有不同情况的意识障碍症状出现，影响患者的正常治疗，有时甚至危及患者生命。了解、掌握该类患者出现意识障碍的情况并及时进行有效处理，不但可以继续患者的正常治疗，有时甚至可挽救患者的生命，提高患者的生活质量和生存期。本文报道1例老年糖尿病肾病并肾衰患者住院期间多次发生昏迷并成功得到抢救，旨在分享经验，为以后的临床工作提供参考，防止漏诊、误诊。

1 病例介绍

患者，男，87岁，干部。既往高血压，糖尿病，冠心病，糖尿病肾病；椎动脉供血不足，缺血性脑血管病。入院时存在慢性肾功能不全（CKD4期），慢性贫血。患者住院期间3次出现昏迷，意识障碍，经治疗后消失。第1次昏迷发生在经过反复多重感染（尿路感染、肺内感染）及多脏器衰竭（慢性肾衰、急性左心衰）成功救治后，肌酐持续不降达1周（患者入院Cr 200 μmol/L左右，此时最高升至419 μmol/L），患者逐渐出现嗜睡，神志恍惚及谵妄，血压140～155 mmHg，血糖7～10 mmol/L，颅CT结果：脑内多发缺血灶、腔梗灶；老年性脑改变、脑白质疏松。考虑患者既往高血压、糖尿病、冠心病及缺血性脑血管病，暂予静滴金纳多。神经内科专家会诊意见排除新发脑血管病灶，与神经科无明确关系。在明确除外患者非酮症糖尿病高渗性昏迷、低血糖症、脑出血和脑梗死等原因后，结合肾内科意见，考虑为尿毒症脑病，建议行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）［1］。透析后翌日，患者神志恢复清醒，问话可答，心衰肾衰得到控制（Cr 308 μmol/L，离子正常）。此后每周规律行CRRT 3次，必要时输血及白蛋白。后2周患者再次出现持续昏睡、呼之不应，血压血糖平稳，Cr、离子及颅CT均无异常。考虑此次昏迷可能与输血前应用开瑞坦有关，加行透析。2日后患者逐渐清醒，每周2次透析。2月后，患者出现第3次昏迷，表现为精神萎靡、嗜睡，进食差。追问病史，家属诉其此前睡眠差，曾连续口服进口睡眠药（具体不详）。1日后，患者出现谵妄，失眠，24 h不睡。神经内科会诊意见：考虑与神经科关系不大，与尿毒症导致脑细胞异常兴奋有关，暂不需神经科用药，可酌情增加透析次数。遂嘱家属暂停睡眠药，每周增加1次透析，严密控制日入液量，静点TPN，适当输血输白蛋白。5日后患者精神好转。现患者一般状态平稳，已出院。

2 讨论

糖尿病肾病（diabetic dephropathy，DN）患者出现意识障碍，有以下几种可能：（1）非酮症糖尿病高渗性昏迷血糖一般超过33 mmol/L时，才可能出现，但此患者血糖7～10 mmol/ L，故可排除。（2）低血糖症DN患者处于CRF期时，由于胰岛素清除障碍，临床应用胰岛素治疗时，易出现低血糖，从该患者3次昏迷症状来看，不像低血糖症，但仍需严密监测血糖，尤其是血透过程中。（3）脑出血和脑梗死DM由于血管病变，易于出现脑出血和脑梗死，但脑血管病变要出现意识障碍，一般是引起弥漫性神经细胞功能障碍，或者是病变部位在脑干，该病例也不支持。（4）尿毒症脑病［2］是由于CRF时毒素特别是中分子毒素的滁留、血管病变、酶活性的降低以及药物蓄积等代谢紊乱所导致，该患者3次昏迷似乎都与尿毒症脑病有一定相关性，因此病发时加强血透，间断加做血液滤过，必要时行CRRT。

输血前是否用药目前没有统一规定，大多数医院还在使用地塞米松或葡萄糖酸钙，剂量较小，主要预防输血可能出现的变态反应。有文献报道输血前是否使用预防用药，变态反应发生的概率并无显著区别，故主张不使用预防用药。但临床上并不很放心，所以大多数医院还在使用。其实预防输血过敏主要问题不在是否使用了预防性的抗过敏药物，需要医师初步判断既往有无变态反应或过敏体质，并在输血中严密观察。另外除变态反应外还有很多输血反应，如发热、溶血、酸碱失衡、传染疾病等，也都需要预防。老年患者及某些特殊体质患者在选择用药时更需格外注意，本病例中相对口服开瑞坦，地塞可能是更安全的选择。

老年DN患者，经过漫长病程的复杂机体生理变化，到达终末期肾衰，已形成了这类患者较复杂的体质特点［3］：（1）体内代谢产物聚集，清除能力差，包括自身多种代谢产物的高水平状态和各种外源性药物代谢产物；（2）易出现水、电解质平衡紊乱；（3）营养状态差；（4）微炎症状态；（5）原发疾病继续存在和治疗干扰：无论原发、继发性肾脏疾病，都需要药物干预，在治疗疾病的同时，不可避免的存在着相应毒副作用；（6）心脑血管功能不稳定：除原继发疾病、年龄因素等影响外，长期的体外循环也是造成心脑血管功能与结构变化的重要因素。因此，该类老年患者治疗与护理需谨慎小心，如本病例中，患者3次昏迷，2次发生于维持性血液透析后，分析原因，分别为输血前用开瑞坦和连续用睡眠药。老年患者本身具有多重疾病，多重用药的复杂病情特点，而血透患者出现的复杂性意识障碍常源于体内特殊的病情变化，加之药物对维持性血液透析患者机体的很多不可预见性的影响。因此，作者认为，对老年肾衰，尤其是施行血液透析的患者，应在控制病情的基础上，尽可能减少药物使用，对于敏感药物，如抗组胺药、镇静安眠药等易产生肾脏蓄积的药物，必需使用时，也应谨慎减量并密切观察患者变化。另外，血液透析过程中，注意分析调整各种生化指标，有利于早发现、早诊断、早预防。

［1］王婷婷.血液透析与腹膜透析［M］//陈峥.老年病诊疗手册.北京：中国协和医科大学出版社，2012：248-252.

［2］杜玉明.54例尿毒症脑病临床特点分析［J］.中外医学研究，2011，9（36）：153-154.

［3］姚源璋，谢圣芳，杜艳梅.慢性肾衰维持性血透患者并发意识障碍诊疗分析［J］.中国实用医药，2010，5（5）：65-67.

（编辑裘孝琦）

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0258-4646（2014）03-0284-02

于婉（1989-），女，硕士研究生.

曹翠平，E-mail：pingeryuyi@163.com

2013-11-28

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