影响青光眼滤过性手术成功率相关因素的分析

李琳

影响青光眼滤过性手术成功率相关因素的分析

李琳

目的探讨影响青光眼滤过性手术成功率的相关因素, 以提高青光眼滤过手术的成功率。方法本院收治的青光眼患者38例, 所有患者手术前认真检查, 术前1周停用缩瞳剂, 术前3 d给予复方妥布霉素眼药水点眼, 眼压控制在28 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以下, 手术中注意适度的止血, 作3～4 mm, 1/3～1/2巩膜厚度的巩膜瓣, 巩膜瓣两角采用可调节缝线缝合。术后常规散瞳和复方妥布霉素眼药水点眼。结果38例患者中34例在手术后第1天前房形成, 眼压控制理想, 2例滤过不明显按摩后滤过泡形成眼压下降；2例术后3 d滤过泡不明显眼压22 mm Hg, 拆除可调节缝线后恢复正常。结论术前注重围手术期, 术中重视每一个细节的处理, 术后细致严密观察并及时合理处理, 是减少手术并发症, 达到手术预期效果, 提高手术成功率的重要保障。

青光眼；手术成功率；围手术期；手术细节；术后处理

青光眼在眼科领域是一种病因复杂治疗较困难的常见眼病, 长期高眼压最终会导致视乳头的萎缩和视野的缺损［1］,从而严重影响视力和生活质量。在盲人的调查中, 20%为青光眼所致。但青光眼只要早期发现、早期诊断、早期给予恰当的治疗还是可以保住现有视力。随着现代科学技术发展以及医疗设备仪器的进步, 青光眼治疗也增加了许多新的方法,但滤过手术仍然是抗青光眼手术中最常见的手术方式。滤过手术的并发症如滤过泡不形成、浅前房、包裹性滤过泡、眼压控制不理想等并发症还是时有发生, 最终导致手术失败。本院在临床实践的过程中总结出一些提高青光眼滤过手术成功率的有效可行的方法, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年3月～2013年3月, 在本院收治的闭角型青光眼患者38例, 房角镜检查房角均粘连1/2周以上, 视野均有轻度不同程度的青光眼的改变, 年龄43～72岁, 其中急性闭角型青光眼28例, 慢性闭角型青光眼10例, 女20例, 男18例, 所有患者都实施了小梁切除术进行治疗。

1.2方法

1.2.1手术前准备 所有患者术前3 d均给于复方妥布霉素眼药水点眼, 炎症反应严重的可结合全身应用激素。术前1周停用缩瞳剂类眼药水, 改用房水生成抑制剂类或者是高渗剂来控制眼压, 手术前将眼压控制在28 mm Hg以下, 眼压控制不理想的, 术前1 h给予20%甘露醇静脉滴注。情绪过于紧张的术前给于常规镇静药。

1.2.2手术方法 手术时麻醉选择球周麻醉加表面麻醉,在结膜瓣和巩膜瓣的制作过程中止血要彻底适度, 做3 mm× 4 mm的长方形的1/3～1/2巩膜厚度的巩膜瓣, 在巩膜瓣下行小梁切除术, 切除小梁组织3 mm×1 mm, 前切口位于角膜缘后界0.3～0.5 mm处, 透明角膜和灰蓝色小梁带交界之间, 后界切口位于白色巩膜界和灰蓝色小梁界之间, 轻压巩膜做虹膜周切, 缝合巩膜瓣两端松紧适度, 以用棉签拭过房水缓缓渗出为宜, 巩膜瓣两角做可调节缝线2针, 术后可根据眼压的情况调节缝线。缝合结膜两端时稍带少许巩膜浅层组织,以防结膜瓣后退, 暴露出巩膜瓣, 造成伤口渗漏。术毕给予庆大霉素2万单位和地塞米松1 mg球结膜下注射。

术后密切观察滤过泡形成及形态, 角膜、瞳孔、前房虹膜周切口是否通畅和眼压的情况。

2 结果

术后所有患者均常规复方托品酰胺眼药水散瞳, 复方妥布霉素眼药水点眼, 反应较重的结膜下注射地塞米松和庆大霉素, 全身应用激素抗生素。38例患者中34例术后第1天前房形成, 眼压控制在正常水平；2例滤过泡未隆起, 眼压饱满, 眼球按摩后, 裂隙灯下观察形成扁平而弥散的滤过泡,眼压10 mm Hg；2例术后3 d滤过泡不明显, 眼压22 mm Hg,考虑为巩膜瓣缝合过紧, 拆除可调节缝线后第2天滤过泡形成, 眼压12 mm Hg。

3 讨论

随着科技的发展, 在显微手术的条件下, 青光眼滤过手术并发症仍然时有发生。其中滤过泡不形成和术后浅前房是青光眼滤过手术最常见的并发症, 为了避免小梁切除术的并发症发生, 提高手术的成功率, 作者总结以下几点：①手术前进行必要的前房角镜的检查。前房角镜检查对青光眼的诊断和治疗方案的选择是非常重要的, 不仅可以判断青光眼的类型还可根据其状态来确定手术的方式和预防手术并发症发生的风险。可以观测360°范围的前房角的病理性改变的特征,是检查前房角最常用的手段。因为前房角镜检查较麻烦, 随着超生生物显微镜(UBM)的问世, 不少临床眼科医生过度依赖UBM, 用其来代替前房角镜检查, 这是不正确的。两种检查手段可以起到互补作用, 但不能互相取代。另外注重围手术期的处理, 术前控制可能存在的炎症。闭角型青光眼的患者术前频繁用毛果芸香碱, 因为此类药物会破坏血-房水屏障刺激炎性细胞的增生, 频繁使用后还可以导致睫状肌的肥厚痉挛, 患者术前1周应停用此类药物, 改用房水抑制剂或高渗脱水剂来控制眼压；术前3 d常规用肾上腺皮质激素类眼药水点眼, 炎性反应较重的患者可结合全身应用激素, 这样可以减少炎症细胞的浸润, 减轻手术后局部炎症反应, 提高滤过手术的成功率。术前良好的医患沟通, 可以减缓青光眼患者术前紧张焦虑的心理状态, 也是手术前准备的关键。②手术中要注意每个细节的处理。在结膜瓣和巩膜瓣的制作过程中, 止血要彻底适度, 过度烧灼会引起组织的坏死, 刺激炎症反应, 而止血不彻底时, 其血浆衍生物包括纤维蛋白-血小板衍生的生长因子可以刺激成纤维细胞的迁移和增殖,使得结膜与巩膜表面之间瘢痕形成, 以及巩膜瓣与下面巩膜床之间瘢痕增生粘连导致房水引流不畅［2］, 滤过泡不能形成最终导致手术失败。巩膜瓣的制作最好是1/3～1/2巩膜厚度,不可过厚, 过厚会增加房水引流时的阻力, 不利于房水的引流, 过薄滤过口容易渗漏造成浅前房。巩膜瓣分离至透明角膜区内1 mm左右, 避免切口太靠后损伤睫状体, 而发生出血或睫状体脉络膜脱离。术中缓慢放水, 防止眼压骤降, 巩膜切口不宜过大, 一般不超过3 mm可见3个睫状突为宜, 避免渗漏过强而造成浅前房。切除巩膜深层组织时要将内壁切除干净, 建立通畅的巩膜通道, 不可残留角膜后弹力膜。虹膜周边切除不宜过小, 虹膜恢复器完全恢复虹膜, 避免虹膜嵌塞切口, 导致滤过通道阻塞。对巩膜瓣做密闭缝合, 以用棉签拭过房水缓缓渗出为宜, 巩膜瓣两角采用可调节缝线, 术后3 d根据眼压的情况再拆线。③手术后常规复方托品酰胺散瞳, 局部肾上腺皮质激素类眼药水点眼, 术后细致观察及时处理出现的各种情况。如发现浅前房或滤过泡不形成等情况, 只要通过细致的裂隙灯的检查结合眼压情况的分析, 一般都可以查明原因, 及时对症处理即可恢复正常。出院时告知患者要定期复查眼压, 眼底和视野, 以使眼压长期控制在理想范围内, 避免造成视力的进一步损害, 使手术前功尽弃。要提高青光眼滤过手术的成功率, 减少并发症的发生, 术前应认真检查, 注重围手术期的处理, 预测术后可能出现的情况；手术中注意每个细节的处理；手术后认真细致观察积极合理的处理并发症, 都是保证手术远期效果的不可缺少的环节。

［1］ 叶天才, 王宁利.临床青光眼图谱.北京:人民卫生出版社, 2007:166.

［2］ Boyd BF, 王蓉芳.如何提高青光眼滤过手术的成功率.国外医学(眼科学分册), 1991, 15(3):145-148.

2014-06-19］

471003 中信中心医院眼科