腕管开放松解减压术

刘金波 辛学

腕管开放松解减压术

刘金波 辛学

腕管综合征采用腕管开放松解减压术手术治疗获得良好疗效后, 出现各种各样的手术方式, 使得腕管综合征的疗效更加确切, 并发症越来越小, 各种术式优缺点各不相同, 但疗效满足广大基基层医务人员及患者的需求。现就不同术式作出分析总结。

腕管综合征；开放式手术；小切口

腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是最常见的周围神经卡压性疾患, 也是手外科医生最常进行手术治疗的疾患。如果保守治疗方案不能缓解患者的症状, 则要考虑手术治疗。1924年, Herbert Galloway做了第一例腕管松解手术。之后, 出现了多种手术方法, 包括各种切开手术、小切口减压及内窥镜手术等。尽管手术目的是松解正中神经, 但也可能因医源性原因造成一束甚至几束正中神经损伤。因此, 无论偏爱何种手术方式, 都应当以可以充分显露正中神经为前提, 以免伤及神经。对于腕部结构有损伤、有占位性病变、有滑膜病变、需二次松解减压者, 最好还是做切开松解减压,而且长切口, 以便能实施附加手术。使用短切口出现问题时,如操作困难、难于直视等, 也应该延长切口, 变短切口为长切口, 以免发生意外。现对腕管开放松解减压术分析, 总结如下。

1 掌腕前臂开放松解减压术(经典术式)

优点：①显露充分, 直视下切开, 不易遗漏或伤及穿经支持带的鱼际支。②可视正中神经、鱼际支以及尺神经和掌浅动脉弓, 予以保护或松解。③可检视腕骨底部。④可以做附加手术(切除滑膜及肿物)。

缺点：①瘢痕醒目。②容易伤到正中神经掌支, 出现疼痛性瘢痕——神经断端长入到瘢痕内。③鱼际和小鱼际疼痛——墩柱区疼痛。④康复治疗时间甚长, 一般为12～16周。

2 腕部开放松解减压术

1955年Paine［1］率先使用此术式, 切口于掌长肌腱尺侧,沿腕横纹做横切口, 约2.0 cm。应用特制刀具切割腕横韧带。行459例, 89效优, 无神经并发症, 但有切断不全的病例。先后由Pagnanelli、Abouzahr、LoVerme、张高孟、De Tullio、Panciera等进行方法改进。

优点：效果优、恢复时间短、无并发症。

缺点：操作较复杂, 保护正中神经、韧带切断不全

3 掌近、中部开放松解减压术(经典术式切口的远端1/2)

1977年Ariyan一人提出, 掌近中部, 纵行口, 位于掌长肌腱尺侧, 一是保护掌支, 二是避免瘢痕醒目, 429腕, 效果好, 复发率1%系正中神经受到了周围瘢痕卡压所致。2002年Trumble［2］曾对手掌近、 中部切开松解减 压术与腕部切口窥镜松解减压术进行了比较, 95对97例, 在年龄、性别、手别、发病时限等方面差异无统计学意义的前提下, 比较了腕管综合征症状评分、 功能状态评分、 握力捏力、 瘢痕敏感性等；后者从腕横纹处做切口, 插入窥镜, 二者手术时间及费用无差异, 也无神经、 血管损伤等大的并发症； 术后 3个月内症状缓解、 功能恢复、 患者满意指数均是后者好, 捏力及握力减少, 瘢痕疼痛、 瘢痕敏感性也是后者轻于前者；1年后二者相同, 但都遗留轻度瘢痕疼痛。Ariyan认为, 前者握力、捏力及瘢痕疼痛逊于后者是掌短肌和掌腱膜被切断之故。

4 掌中部开放松解减压术(经典术式切口的远端1/4)

Strickland设计此手术术式:手掌中部纵切口, 约1.5 cm,位于腕横韧带远侧。Strickland提出3条禁忌：①腕管做过松解者——各种组织结构移位, 易误伤。②腕管有过破损者,如腕骨骨折等。③神经损伤严重者——肌萎缩明显, 感觉消失, 须腕管探查。2003年Wong［3］将掌中部切开将松解减压术与掌、 腕双切口窥镜松解减压术进行了比较, 发现二者在手术时间、 疗效、握力、捏力、 感觉恢复等方面相同, 并无并发症, 第2、4周时切开者墩柱部疼痛轻, 但1年后差异有统计学意义(P＜0.05)。掌中部开放松解减压术效果好。

5 掌近部开放松解减压术(经典术式远端1/2的近端1/2)

1994年Bromley最先报道, 掌近侧部——腕横韧带掌侧中央, 1.5～2.0 cm切口, 近端不到掌横纹;切开皮下组织、掌腱膜, 显露腕横韧带, 直视下切断其远侧部分, 保护好掌浅动脉弓, 再用剪刀剪开韧带的近侧部分及前臂筋膜, 探查神经及其结构。优点：此法可直视, 切断完全, 可检视腕管内容物,创伤小。1995年Hallok［4］将其与掌腕双切口窥镜松解减压术比较, 71对66腕, 在患者年龄、职业、 性别、 双侧发病率以及医疗保险差异无统计学意义(P＞0.05)的条件下, 二者的康复期、并发症及复工时间差异无统计学意义(P＞0.05)；疼痛性瘢痕前者多一些, 墩柱部疼痛后者多, 但差异无统计学意义(P＞0.05)；手术时间(11.7～13.0)min对(21.6±5.9)min, 差异有统计学意义(P＜0.05)。掌近侧部切开松解减压术兼有经典术式及窥镜松解减压手术之优点, 既可直视下切开, 还可探查腕管内容物, 操作也简单。Campiglio［5］行该术2000余例,效果同传统的切开减压手术,术后无需制动或支具。

6 掌腕部双开放松解减压术(腕部开放松解减压术与掌中部开放松解减压术的结合)

1992年Biyani［6］率先提出此术式手掌尺侧纵行切口,长2～3 cm, 直视下切开腕横韧带远侧半, 然后于腕部、 尺侧腕屈肌腱与掌长腱之间腕横纹做横切口, 钝分皮下, 见腕横韧带近侧部切断。先后由Wilson、Bowers及Atzei等进行术式改进。

综上所述,①开放式腕管松解减压术式多, 终效及并发症相同, 不同的只是并发症的重与轻, 康复期的长与短。②切口短, 创伤小, 瘢痕轻, 疼痛消失快, 康复期短。③腕部有伤、病及再次松解者, 最好开放减压, 并且是长切口, 以便实施附加手术。④短切口, 操作困难、难于直视, 应延长切口,变短切口为长切口, 以免发生意外。

［1］ Paine KWE, Polyzoidis KS.Carpal tunnel syndrome: decompression usingthe paine retinaculatome.J Neurosurg, 1983(59):1031-1036.

［2］ Trumble TE, Diao E, Abrams RA, et al.Single-portal endoscopic carpal tunnel release.J Bone Joint Surg (Am), 2002(84):1107-1115.

［3］ Wong KC, Hung LK, Ho PC, et,al.Carpal tunnel release: aprospective, randomized study of endoscopic versus limited-open meth-ods.J Bone Joint Surg, 2003(85):863-868.

［4］ Hallock GG, Lutz DA.Prospective comparison of minimal incision openand lwo-portal endoscopic carpal tunnel release.Plast ReconstrSurg, 1995(96):941-947.

［5］ Campiglio GL,Pajardi G.Carpal tunnel release with short incision.Hast Reconstr Surg,1998(101):1151.

［6］ Biyani A, Downes EM.An open twin incision technigue of carpal tunnedecompression with reduced incidence of scarptenderness.J HandSurg, 1993(18):331-334.

2014-07-14］

132000 吉林市中心医院