青光眼术中脉络膜暴发性出血分析

胡宁

青光眼术中脉络膜暴发性出血分析

胡宁

脉络膜爆发性出血可发生于任何内眼手术, 是一种少见而又极严重的内眼手术并发症, 预后极其不良, 自1980年国内报道以来, 后国内文献陆续有病例报道［1］, 本院1990～2013年共发生3例, 均为青光眼晚期在实施深层巩膜咬切术中发生, 通过相关病例研究, 分析青光眼术中发生脉络膜上腔出血的危险因素及其预防。

1 临床资料

病例1、2：有共同点, 均为女性, 年龄分别为40、56岁, 都因诊断双眼急性闭角型青光眼, 一只眼为绝对期入院,一只眼无感光、无高血压、糖尿病等全身疾病, 入院后经青光眼药物及抗炎药物治疗, 术前给予甘露醇静脉滴注, 但眼压并未控制到正常范围。在术中完成手术结扎巩膜预置缝线后, 患者诉眼痛、烦躁, 测眼压T+3左右, 巩膜瓣突起, 虹膜、玻璃体不断溢出无法恢复, 眼球坚硬, 考虑脉络膜爆发,立即用9号针头从切口处玻璃体穿刺放液约3 ml , 紧急关闭切口, 大跨度缝合角巩膜切口, 立即给予止血敏500 mg, 肌内注射, 立即请麻醉科给予镇痛治疗, 快速静脉滴注20%甘露醇500 ml, 等待30 min以后将虹膜还纳, 剪除脱出的虹膜和玻璃体, 切口处不嵌夹虹膜和玻璃体, 连续紧密缝合球结膜,术眼绷带加压包扎, 术后每日换药1次, 给予止血, 球结膜下注射地塞米松, 充分散瞳孔, 14 d后, 前房出血, 以及脉络膜出血逐渐吸收, 眼压正常。2个月后前房出血, 以及脉络膜出血都吸收。

病例3：手术, 男性, 年龄60岁左右, 诊断为双眼慢性闭角型青光眼(左眼绝对期), 在局部麻醉下行深层巩膜咬切术, 打开前房时先作后巩膜穿刺放液, 行深层巩膜咬切后,见虹膜脱出, 玻璃体涌出, 晶体前移, 患者诉眼痛、烦躁, 考虑脉络膜爆发, 立即结扎预置缝线, 虹膜难还纳, 用9号针头从切口处玻璃体穿刺放液约3 ml , 紧急关闭切口, 大跨度缝合角巩膜切口, 立即给予止血敏, 以及降眼压处理, 等待30 min以后将虹膜还纳, 剪除脱出的虹膜和玻璃体, 切口处不嵌夹虹膜和玻璃体, 连续紧密缝合球结膜, 左眼绷带加压包扎, 术后每日换药1次, 给予止血, 球结膜下注射地塞米松,充分散瞳孔, 出血后2～3周开放血+玻璃体腔灌切注, 一周后脉络膜出血逐渐吸收。

2 讨论

病因和发病机理：本病确切病因不明, 发病机理不一,但多数学者认为, 血管本身的病变导致血液循环受阻, 毛细血管壁发生营养障碍, 甚至缺血坏死, 在此基础上加之手术创伤, 使脉络膜血管的破裂, 而发生爆发性出血［2,3］。根据国外报道, 静脉回流受阻是此症的又一因素, 如手术操作时,可阻断静脉回流。球后麻醉过量使眶压升高压迫涡静脉, 意外的球后出血亦可压迫涡静脉, 造成静脉回流受阻。而致出血。其危险因素包括：①系统因素：高龄、动脉硬化、高血压、血液凝固功能障碍和糖尿病等；②眼球局部因素, 青光眼, 无晶体眼, 近视, 脉络膜炎, 近期内炎手术, 一眼发生脉络膜术后另一只眼；③术中危险因素, 不用肾上腺素的球后麻醉, 突然地眼压下降, 玻璃体丢失, 术中高血压, 青光眼引流阀的植入和使用丝裂霉素等, 尤其是术中的高眼压, 术中眼压下降, 持续低眼压, 最容易导致脉络膜的出血［4］。

应急处理：出现并发症后的紧急处理应立即给予玻璃体穿刺、降眼压、止血以及立即关闭伤口, 如眼压继续上升,应立刻行后巩膜切开放血, 术后加压包扎, 根据后期得到眼压、前房、玻璃体出血情况, 如玻璃体出现无法吸收还可以行切开放血+玻璃体腔灌切注, 此3例患者, 都因为得到的及时的处理, 而避免的眼内容剜除或眼球的摘除。

3 小结

术后虽脉络膜爆发性出血极为罕见, 但后果严重, 除术中凶险外, 预后不良, 由上3例病例可看出, 在高眼压时打开前房, 眼压降低是发生该症的重要因素。因此在术前充分评估患者的全身情况, 降压, 调整血糖等, 对不配合紧张的患者可以给予镇静, 实施深层巩膜咬切术前, 可以行前房穿刺放液, 达到理想眼压在考虑进一步的手术治疗。手术在切开后前房后要细致, 迅速结束手术, 尽快恢复眼内压。

［1］ 毕灯辉.脉络膜上腔暴发性出血2例报告.眼外伤职业眼病杂志, 1989(4):237-239.

［2］ 叶秀英.后巩膜切开治疗脉络膜暴发性出血.眼科新进展, 1987(2):31.

［3］ 付振和, 陈颖.三联手术在治疗挫伤性晶体半脱位继发青光眼中的应用.天津医药, 1999(27):312-313.

［4］ 魏文斌, 杨文利, 王景昭.驱逐性脉络膜上腔出血的手术处理.中华眼科杂志, 1998, 34(6):408-410.

2014-07-31］

610081 成都大学附属医院