术中皮层脑电监测对难治性癫痫致痫灶定位的应用价值

秦晋辉

河南中平能化医疗集团总医院神经外科 平顶山 467000

癫痫是严重影响患者生活质量的一种疾病［1］。难治性癫痫是经正规治疗时间超过2a、病情依然没有得到有效控制［2］。对于难治性癫痫的治疗而言，准确定位致痫灶是关键的环节［3］。从目前的临床实践来看，采用影像学、症状学、神经心理学、神经电生理学等多种手段在难治性癫痫的定位上还存在一定不足，难治性癫痫致痫灶的定位准确率并不高［4－6］。因术中皮层脑电监测（EcoG）技术可有效克服术前无创定位不足的弊端，在难治性癫痫至致痫灶的定位上具有重要的价值［7－9］。我院通过术中皮层脑电监测技术定位难治性癫痫致痫灶，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2010－01—2012－09我院收治的难治性癫痫患者33例，男18例，女15例；年龄6～48岁，平均（26.3±8.7）岁；病程2～35a，平均（5.7±2.4）a。按照致痫灶部位分类，颞叶癫痫、额叶癫痫、额颞叶癫痫、枕叶癫痫、顶叶癫痫分别有20、6、1、4、2例。按照发作类型，单纯部分性发作、复杂部分性发作、部分性发作继发全面性发作各2、14、17例。患者每月发作次数＞3次。入选标准：正规治疗时间不低于2a，但癫痫尚未得到有效控制；癫痫发作频率较高，每月发作次数均在3次以上；癫痫发作起源灶明确，起源灶未位于重要功能区；智力正常，无精神疾病；无严重内科疾病。均签署知情同意书，愿意参与本研究。

1.2方法

1.2.1 术前评估：所有患者均在术前行常规评估，包括术前头皮电极、症状学定位、电生理学定位、头颅MRI。对于部分有特殊需要患者，加双侧软性蝶骨电极视频脑电监测；颞叶癫痫患者，需行冠状位FLRE序列扫描。当神经影像学、症状学定位、电生理学定位等术前常规评估结论不一致时，则参考头颅SPECT（或PET／CT）辅助定位。患者接受韦氏智力测试、视野测定。

1.2.2 术中皮层脑电监测定位：常规开颅后，将皮层电极放置在术前评估并定位的致痫灶及周围皮层描记，探测棘波、多棘波、棘慢综合波明显区域并标记。在标记后，对标记区域周围皮层进行地毯式探查，以确定致痫灶的准确位置，然后切除致痫灶。如致痫灶不方便切除，行致痫灶皮层间断热灼。在15min后再行描记，如棘波依然大量存在，继续热灼，直到棘波明显减少或消失。

1.2.3 手术方法：本组33例，行前颞叶及海马、杏仁核切除术22例，病灶及致痫灶切除8例，单纯病灶区热灼2例，前颞叶及海马、杏仁核切除加病灶切除术1例。

2 结果

2.1术中皮层脑电监测与术前评估比较29例（87.88%）术中皮层脑电监测与术前评估结论基本一致，4例（12.12%）术中皮层脑电监测显示异常癫痫波较为弥散，在术前评估中也难以定位致痫灶。

2.2术中皮层脑电监测定位后的致痫灶处理术前发作间期结合发作期头皮EEG显示22例患者同侧额、颞区有癫痫放电，其中17例术前发现放电以前、中颞为主，术中皮层脑电监测则显示放电限于颞叶中上回、颞极。对于这类患者，术中未对额区进行处理；4例术中皮层脑电监测显示同侧颞、额叶有痫波放电患者，行前颞叶及海马切除术。术后复行皮层脑电监测，原额叶区的痫性放电彻底消失；1例术中皮层脑电监测与术前评估结果一致，行切除额叶底面致痫灶术后，额叶放电有一定程度减少，不过颞叶及海马放电依然明显。对此，再行前颞叶及海马、杏仁核切除术，棘波放电显著减少。7例非颞叶新皮质病灶患者中，海绵状血管瘤、脑肿瘤、脑脓肿、脑软化灶继发癫痫分别有2、2、2、1例。术中皮层脑电监测结果显示：肿瘤（或病灶）表面局灶慢波，无癫痫波，在周围3～5cm脑皮质有明显棘波放电，患者行肿瘤（或致痫灶）切除术、热灼术后，5例皮层脑电监测结果显示患者棘波明显减少或消失，2例癫痫波波幅则有所下降，但未出现明显减少。4例患者皮质发育不良，术中皮层脑电监测在病灶表面和深部均可见分布范围较广的棘波，行病灶（致痫灶）切除术后，棘波显著减少。33例患者均取病理，其病理类型结果如下：海马硬化22例，脑肿瘤2例；海绵状脑血管瘤2例；脑脓肿2例；脑软化灶继发癫痫1例；脑皮质发育不良4例。

2.3病灶（致痫灶）处理后皮层脑电监测情况经术前评估、术中皮层脑电监测等指导行病灶（致痫灶）切除术后，癫痫波消失21例；病灶周围皮质残留棘波者5例，皮层热灼后，棘波、多棘波、棘慢波消失3例，2例尚有少量棘波发放；1例下皮层受压变形，在手术磨平骨刺后，对棘波放电部位灼烧，复测癫痫波消失。4例异常癫痫波弥散患者，均行病灶切除术和皮层热灼术，2例术后癫痫波减少，波幅下降，2例术后癫痫波波幅虽下降但未减少。2例单纯病理切除、热灼术患者，在行切除术和热灼术后，病理灶同侧尖波放电部位尖波放电无显著变化。

2.4随访疗效与并发症最长随访时间117个月，平均（29±13.6）个月。疗效采取Engel分级法评定，共分为4级：Ⅰ级：治疗后癫痫虽然发作，但并不影响日常工作、生活，机体功能正常；Ⅱ级：治疗后，偶有影响日常功能的癫痫发生，但较治疗前发作次数明显减少、持续时间改善；Ⅲ级：治疗后癫痫发作频率、持续时间等明显改善；Ⅳ级为治疗后与治疗前相比无显著差异。按照Engel分级法评定疗效，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为19例、12例、1例和1例，治疗有效率和显效率分别为96.97%（32／33）、90.91%（30／33）。术后并发症情况：对侧肢体肌力下降5例，不完全性运动性失语3例，感觉性失语1例，均于术后2～4周恢复。

3 讨论

难治性癫痫是癫痫治疗面临的主要难题［10］。随着对癫痫的认识不断加深，认识到难治性癫痫的治疗与致痫灶的准确定位有密切关系，能否准确定位致痫灶对于难治性癫痫的治疗起到关键作用［11］。术前评估经过多年的发展，在难治性癫痫的治疗上起到了一定作用，但术前评估异常复杂，而且不同评估方法所得出的结论不一致，给难治性癫痫致痫灶的定位带来了极大难题［12］。从临床实践来看，神经电生理检查虽然有较高的可靠性，但其可靠性依赖于症状学、影像学检查结果。一般情况下，神经电生理检查、影像学检查和症状学检查结果一致的时候，其评估结果的可信度极高，但三种检查方法结果不一致时，致痫灶的定位就成为诊断和治疗中的难题。虽然SPECT和PET／CT具有一定的辅助诊断价值，但临床也存在难以精确定位的情况［13］。

术中皮层脑电监测则可以较好的实现精确定位致痫灶、有效指导手术、提升手术效果的目的。就本组资料而言，术中皮层脑电监测后的治疗有效率为96.97%，与周全等、陈建斌等［2，11］报道基本一致的。

术中皮层脑电监测可有效提高手术的有效率与术中皮层脑电监测棘波出现时程较早，棘波周期短、波幅高等特点有关，通过把握这些特点可较好实现致痫灶的定位［14］。本文术前发作间期结合发作期头皮EEG显示22例患者同侧额、颞区有癫痫放电，在术中皮层脑电监测的指导下，行前颞叶切除术、杏仁核切除术等针对性的手术治疗后，绝大多数患者额区棘波明显减少甚至消失。就这一结果来看，额叶区痫性放电可能由颞叶传播而来。据有报道［2，7－9］，采取传统的前额叶海马杏仁核切除术是治疗内侧颞叶癫痫较为恰当的方法。而在术中，如何识别原发性棘波对于手术效果具有重要的意义。在术中皮层脑电监测中，发作间期棘波的放电范围要大于原发性棘波灶，因此要注意准确判断，以防止不必要的切除。

本组7例非颞叶新皮质病灶患者中，海绵状血管瘤、脑肿瘤、脑脓肿、脑软化灶继发癫痫分别有2、2、2、1例。对于这类因结构性损害导致的癫痫，由于病灶的致痫性并不具有潜在性，在术中皮层脑电监测中，可探测到发作间期棘波。如据此仅切除病灶或仅切除周围组织，手术成功率极低。为此，在手术中，需要对病灶全部切除的同时，并对周围较大范围予以切除，以提高手术成功率。在本组资料中，对海绵状血管瘤、脑肿瘤、脑脓肿患者均行彻底切除术并加热灼术，治疗效果较好。从我院对非颞叶新皮质病灶患者的治疗来看，对于该类患者，需要完全、彻底地切除病灶和周围致痫灶，以提高治疗效果。此外，在切除中并不是要将棘波存在的所有范围都予以切除，在具体的切除中还要根据MRI信号等术前诊断和脑功能区的保护等要求进行选择，以达成更好的治疗效果。

脑皮质发育不良导致的癫痫也是难治性癫痫的常见种类。本组4例患者皮质发育不良，术中皮层脑电监测在病灶表面和深部均可见分布范围较广的棘波，行病灶（致痫灶）切除术后，棘波显著减少。目前认为皮质发育不良系发育性病灶，具有极强的内在致痫性，因此需要确定明确的切除范围［10，15］。从我院术中皮层脑电监测的情况来看，切除棘波部位是较好的治疗手段。但是从手术效果来看，持续存在的散在性棘波与预后并无明显关系。整体来看，对于皮质发育不良的难治性癫痫致痫灶的定位，在术前评估中难以肉眼识别，因此更依赖于术中皮层脑电监测。

虽然本文和很多文献都肯定术中皮层脑电监测在致痫灶定位的价值，但皮层脑电监测也存在一定不足，如因手术时间的限制难以实现长时间的检测；血管波动、麻醉剂等药物及手术本身对脑电也有一定的影响；发作间期棘波灶范围与致痫灶的关系并不确定等。目前，致痫灶定位手段依然是难治性癫痫治疗的主要难题，术中皮层脑电监测与术前评估相结合，可进一步提高致痫灶的定位准确率，指导手术，值得临床推广应用。

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