侧裂池置管联合腰大池引流治疗改良Fisher分级3～4级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效观察

蒋烽烽 章威 袁坚列

●诊治分析

侧裂池置管联合腰大池引流治疗改良Fisher分级3～4级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效观察

蒋烽烽 章威 袁坚列

症状性脑血管痉挛（SCVS）及慢性脑积水，是蛛网膜下腔出血（SAH）的常见并发症[1]，改良Fisher分级可用于SCVS及慢性脑积水发生的预测，分级越高，发生可能性越大，早期清除蛛网膜下腔的积血可有效降低SCVS及慢性脑积水发病率，改善患者预后[2-3]。笔者回顾研究了侧裂池置管联合腰大池持续引流治疗SAH的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011-01—2014-03于我科就诊的SAH患者78例。纳入标准：（1）术前CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）确诊颅内动脉瘤，患者临床资料和发病24h内的头颅CT资料完整，改良Fisher分级3～4级。（2）术后均常规行经颅多普勒（TCD）检查，检测双侧大脑中动脉流速。（3）观察终点为术后4周。其中35例采用侧裂池置管加腰大池引流（A组），43例采用单纯腰大池引流（B组）。A组男15例，女20例；年龄39～68岁，平均49.6岁；Fisher分级3级29例，4级6例；前交通动脉瘤14例，后交通动脉瘤8例，大脑中动脉动脉瘤6例，脉络膜前动脉动脉瘤4例，颈内动脉分叉动脉瘤3例。B组男18例，女25例；年龄41～67岁，平均47.3岁；Fisher分级3级39例，4级4例；前交通动脉瘤17例，后交通动脉瘤10例，大脑中动脉动脉瘤4例，脉络膜前动脉动脉瘤5例，颈内动脉分叉动脉瘤7例。

1.2 SCVS的诊断 患者术后出现意识状态恶化，伴或不伴新出现的局灶定位体征以及颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等，临床除外再出血、脑积水、颅内血肿、电解质紊乱、毒性损害或代谢因素等，TCD检测大脑中动脉血流流速峰值＞200cm/s和（或）平均流速＞120cm/s，CTA或者脑血管造影显示有脑血管痉挛[4-5]，即诊断SCVS。

1.3 慢性脑积水的诊断 急性SAH（aSAH）2周后症状好转不明显或短期好转后又再次恶化，或表现为正常压力性脑积水三联征，并呈进行性发展，伴视乳头水肿或出现水平眼震等锥体外系症状；头颅CT检查示侧脑室对称性扩张、第三、四脑室扩张，脑室周围白质密度减低，脑沟不增宽。Huckman值满足以下标准任何一项且除外原发性脑萎缩即可诊断脑积水：双侧侧脑室额角尖端距离＞45mm；两侧尾状核内缘距离＞25mm；第三脑室宽度＞6mm；第四脑室宽度＞20mm[6]。

1.4 改良Fisher分级 0级：未见出血；1级：仅见基底池出血；2级：周边脑池或侧裂池出血；3级：广泛SAH伴脑实质内血肿；4级：基底池和周边池、侧裂池积血较厚。

1.5 治疗方法 所有患者均在确诊SAH后1～3d内行开颅手术，其中采用翼点入路65例，眶上额外侧入路13例。术中打开第一及第二、三间隙，缓慢释放血性脑脊液，并清除镜下可见血肿及血凝块，开放外侧裂并置管（上海博纳医疗器械公司生产的FVP C4或美国强生公司生产的ICP），深度为引流管头端不超过颈内动脉分叉部。术后24h内完成腰大池置管（美国Medtronic公司生产），常规予尼莫地平及法舒地尔预防脑血管痉挛。脑脊液引流量控制在10～15ml/h，根据引流量适当调整置管高度。侧裂引流管留置时间为3～4d，腰大池引流7d。7d内每日行脑脊液红细胞计数，7d后隔日行腰椎穿刺脑脊液红细胞计数。所有患者每日均行TCD检查。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

A、B组患者中经脑脊液常规检查确诊颅内感染各1例，分别占2.8%（1/35）和2.2%（1/43）。A组侧裂池置管过程中未发生脑损伤及拔管后相关并发症。A、B组患者中SCVS发生率分别为28.6%（10/35）及53.5%（23/43），有统计学差异（χ2=4.908，P＜0.05）。A组患者术后脑脊液红细胞镜检达阴性的平均时间为（14.25±2.51）d，低于B组的（17.00±2.51）d，但无统计学差异（t=2.653，P＞0.05）；A组慢性脑积水发生率14.3%（5/35），低于B组的20.9%（9/43），但无统计学差异（χ2=0.578，P＞0.05）。

3 讨论

SCVS是aSAH患者常见的并发症之一，发病率约10.0%～15.0%[5]，其病理生理机制复杂，是一个多因素参与的过程，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是SCVS发生的主要因素。SCVS常诱发颅内压增高，引起严重的局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害，甚至脑梗死，导致患者神经功能缺损和临床转归不良[7]。改良Fisher分级用于评估SCVS发生率简单有效，同SCVS发生呈正相关，改良Fisher分级越低，SCVS发生率越低。本研究显示，侧裂池置管加腰大池引流的一个显著效果是能够更快降低患者的改良Fisher分级，减低SCVS发生率。

aSAH后超过2周形成的脑积水称为慢性脑积水，其发生为多因素相关，目前已报道的相关因素多达16个。Suzuki等[8]研究表明慢性脑积水发生与世界神经外科联盟（WFNS）临床分级、有无SCVS明显相关，公认的危险因素是动脉瘤部位、高龄、脑室积血、急性脑积水等[9]。不同部位动脉瘤发生脑积水概率不同，其中以前交通及后循环动脉瘤多见，特别是前交通动脉瘤患者，由于此部位基底池较宽广，动脉瘤破裂后往往出血较多，且常合并脑室积血，导致较高的改良Fisher分级。目前清除积血的主要方法有腰大池置管外引流、脑室外引流、硬膜下置管外引流及腰椎穿刺放液等，多数研究证实腰大池置管外引流能减少SCVS的发生，治疗安全有效，但由于环池及基底池往往存在较大的血凝块，蛛网膜分隔内充满积血，脑脊液循环通路已存在部分受阻，甚至完全被血凝块堵塞，脑脊液循环到达腰部需较长时间，故腰大池置管外引流临床效果受限。笔者采用术中打开第一到第三间隙的方法，尽可能松解蛛网膜分隔，同时辅以侧裂池置管，以最短的路径引流血性脑脊液，能更早清除蛛网膜下腔积血。

右侧颈内动脉分叉部附近有较多的穿支血管，为避免引流管拔除时损伤这些重要的穿支，本研究中引流管置管时头端不超过颈内动脉分叉，由于侧裂池蛛网膜已充分松解，以及侧裂池脑脊液流动方向，并不影响引流效果。单纯腰大池引流或侧裂池引流均存在过度引流脑脊液导致低颅内压的危险，可能诱发新的颅内出血，同时改良Fisher分级较高的患者往往存在脑水肿及颅内压增高的表现，故患者有发生枕骨大孔疝的风险。而与单纯腰大池引流比较，侧裂池置管联合加腰大池引流即使引流过度，根据帕斯卡定律，也能保持压力相对稳定，一定程度上减少患者发生枕骨大孔疝的风险。

侧裂池置管相对安全，术中只需充分分离外侧裂，夹闭后放置引流管，易于操作，不易造成额外损伤，也不增加手术难度。术后予加强护理，换药时严格无菌操作，3～5d后可拔除引流管，本研究结果提示并不增加患者颅内感染率。术后皮下积液及切口脑脊液漏的发生与术后硬脑膜密封性直接相关，因此笔者将术中侧裂池引流管硬膜出口选择在颞肌覆盖区域，拔除侧裂池引流管后可尽早闭合硬脑膜缺口，以避免皮下积液及切口脑脊液漏。

综上所述，改良Fisher分级3～4级的aSAH患者采用术后持续侧裂池置管联合腰大池引流的方法，可早期清除蛛网膜下腔积血，减少SCVS及慢性脑积水发病率，且并不增加额外风险，是一种安全有效、简便可行的方法。

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[8]Suzuki H,Muramatsu M,Tanaka K,et al．Cerebrospinal fluid ferritin in chronic hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．J Neurol,2006,253(9):1170-1176．

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2014-05-22）

（本文编辑：胥昀）

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