清痹汤治疗幼年强直性脊柱炎的临床经验

胡艳

幼年强直性脊柱炎(juvenile ankylosing spondylitis，JAS)是儿童常见的一种风湿性疾病，临床特点不同于成人，多数患儿早期仅表现周围关节症状，中轴关节病变往往在3～10年后发生.因此目前尚无一个世界公认的诊断标准。在国际风湿病学联盟的新分类标准中归类为与附着点炎症相关的关节炎范畴。目前对本病的治疗，尚缺乏疗效满意的药物，西药多采用非甾体消炎药与二线慢作用药物、生物制剂等，虽然临床可以缓解症状，但长期应用对患儿肝肾功能、胃肠道及血液系统均有不同程度的损害，生物制剂长期应用还有诱发感染、肿瘤的风险。往往因其副反应中途被迫停药而延误疾病的治疗。因此寻找有效低毒适宜治疗幼年强直性脊柱炎患儿的药物成为当务之急。

中医治疗风湿性疾病历史源远流长，从古至今历代医家或从外感风寒湿，或从气血津液(痰、瘀)，或以脏腑、经络为主辨证治疗，均取得较好疗效。目前中医中药治疗幼年强直性脊柱炎的报道逐渐增多，但是还多为个案报道，缺乏系统、科学的随机对照研究，尚不能客观评价中药治疗幼年强直性脊柱炎的疗效。近年来，笔者总结出幼年强直性脊柱炎中医辨证主要以脾肾不足、湿热痹阻证较为常见，约占发病儿童70%以上，应用健脾补肾、清热祛湿的方药(清痹汤)治疗，临床取得了较好的疗效。临床中对74例JAS(湿热痹阻证)患儿进行了随机、对照的研究，随机分为清痹汤组44例和柳氮磺胺嘧啶组30例，疗程26周。研究结果显示，清痹汤组总有效率为81.8%，柳氮磺胺嘧啶组总有效率为80%，两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。清痹汤组在第26周JBASFI指数、关节肿积分、附着点痛积分明显改善，优于柳氮磺胺嘧啶组，差异有统计学意义(P<0.05)。中医证候疗效比较，清痹汤组总有效率为93.2%，柳氮磺胺嘧啶组总有效率63.3%，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。清痹汤组中医证候疗效优于柳氮磺胺嘧啶组。现将治疗幼年强直性脊柱炎的体会报道如下。

1 幼年强直性脊柱炎中医辨证特点

1.1 溯本求源，脾肾为要 小儿生长发育过程中，脾肾两脏最为重要，脾为后天之本，人体出生后，必资谷气，安谷则昌，绝谷则亡。脾主运化水谷，为胃行其精气，唯脾气健旺，水谷精微才能化生气血，和调五脏，洒陈六腑，发挥营养作用维持生理功能，才能使身体各个部位强壮而百疾不生。《内经》云：“人赖天阳之气以生而此阳气须并于脾胃，人赖地阴之气以长而此阴气须化于脾胃，人赖阴精之奉以寿，而此阴精必源于脾胃，人赖营气之充以养，而此营气必统于脾胃。”肾主先天之本，肾藏精，一是藏五脏六腑水谷之精气，二是藏肾本脏之精，二者均与人体的生长、发育密切相关。肾主骨生髓，肾充则髓实，髓藏于骨腔之中，充养骨骼，髓实则骨骼方能强壮。“邪之所凑，其气必虚”，幼年强直性脊柱炎多见于青少年，此年龄段本应是肾气充旺之时，正值人的一生“长”“壮”之时。而患此病的小儿多形体消瘦、乏力、纳呆，表现出一派脾肾功能亏虚、五脏六腑气血不足之象，加之部分患儿还存有强直性脊柱炎家族史均提示本病的发生与发展与其先天禀赋不足，后天脾胃功能薄弱、失于调养有着直接的关系。

1.2 本虚标实，湿热为重 小儿脏腑娇嫩，发病时常常虚实并杂，因小儿又为纯阳之体，生机旺盛，故素体经络蓄热，感邪后极易热变，出现阳热亢盛、毒火内壅之象。因此幼年强直性脊柱炎活动期虽脾肾有虚，但邪气亦盛，为本虚标实之病证。《素问·痹论》中曾指出：“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热。”脾主运化，脾虚运化失司，水谷不能化生精微，则停聚酿生湿浊，湿为重浊阴邪，与热相合，如油入面，氤氲黏腻，难解难分，胶结流注关节，经络气血痹阻，可导致关节肿胀。幼年强直性脊柱炎多以下肢关节肿胀、热痛为主，早期腰背症状表现轻微，很少发生僵硬强直，表明本病，尤其在早期，主要以邪实嚣张为主，湿热之邪痹阻经脉是本病发病的关键。由此可知，脾肾亏虚、湿热痹阻证型是幼年强直性脊柱炎最常见的证型。

1.3 病邪深入，肝肾两伤 湿热之邪，痹阻日久，深侵肝肾，伤及肾阳则布化失司，寒凝脉涩。伤及肝阴则营养失职，筋脉不荣，病邪由浅入深，从轻到重，终致骨骱脊髓受累，骨质损伤，关节变形，腰背僵直，脊柱僵曲。肝肾不足、寒湿凝滞证型在儿童发病较少，多发生在幼年强直性脊柱炎后期。

2 清痹汤的方药特点

清痹汤是在老中医治疗强直性脊柱炎的临床经验指导下，结合小儿痹证发病的特点而形成的方剂。即先天禀赋不足，后天脾胃功能薄弱为本病发病之根本，湿热之邪痹阻经脉为本病早期发病之关键，全方以补肾强督治其本，清热祛湿，活血通络治其标。方中去了独活寄生汤中党参、熟地滋腻温补碍胃之品和细辛、防风、川芎等辛温走窜伤阴之品，以骨碎补、苍术、黄柏、生薏仁、知母、云苓、白术、青风藤、海风藤、独活、桑寄生、牛膝、杜仲、鸡血藤、补骨脂、威灵仙等为基本方。方中骨碎补为君坚肾活血，以黄柏、苍术、知母、生薏仁、云苓、白术、青风藤、海风藤、独活、桑寄生、补骨脂为臣。黄柏能制膀胱、命门阴中之火；知母能消肺金，制肾水化源之火，去火保阴，清湿热而不伤阴；苍术辛温燥湿，《药品化义》“苍术专入脾胃，统治三部之湿，湿在下部，足膝痿软，湿热致筋骨疼痛者，合黄柏治之，能令足膝有力，取其辛散气雄”；生薏仁甘淡，微寒，健脾清热利湿，温经化湿通络，《本草本经》“主筋骨拘挛，不可屈伸”；云苓、白术合用健脾化湿，使湿邪通过燥湿、利湿和化湿而除；青风藤味苦性平，祛风舒筋活血，通经入络；海风藤辛苦，微温，祛风化湿，通络舒筋，活血止痛，两药合用宣散邪气，疏通经络；独活始载于《神农本草经》，列为上品，“主风寒所击，金创止痛，……久服轻身耐老”，《药品化义》“独活能宣通气道，自顶至膝，以散肾经伏风，凡颈项难舒，臀腿疼痛，两足痿痹，不能动移，非此莫能效也。……能治风，风则胜湿，专疏湿气，若腰背酸重……，称为良剂，又佐血药，活血舒筋，殊为神妙。”寄生味苦，性平，无毒，主腰痛，去痹，《本草本经》“主腰痛，小儿背强……”，《滇南本草》“治筋骨疼痛，走筋络”，两药合用，独活祛风胜湿，除痹止痛，桑寄生益肝肾、强筋骨、通经络，两者联用，祛邪不忘扶正，标本兼顾，可使气血足而风湿除，肝肾强而痹自愈；补骨脂补肾助阳，使肾气足，血脉通。佐以杜仲坚筋骨，舒筋脉，利关节，牛膝、鸡血藤祛风湿、通经络，散癖积，活血通痹[1]。以入膀胱经之威灵仙为使药引诸药直达病所。诸药合用，共奏清热祛湿，补肾强筋，活血通络之功。使热清而不伤阴，补肾而不滋腻，去湿亦护脾。最终以达湿热祛，肾气足，经络和，气血通，幼年强直性脊柱炎病情缓解或得以控制。

3 典型验案

刘某，男，16岁。1999-08-11初诊。主诉5年前摔伤后出现左臀部疼痛，未予重视，以后逐渐出现左膝、双髋关节及右侧臀部疼痛，2个月前，在当地医院查血沉69 mm/h；HLA-B27(+)；骶髂关节CT示：骶髂关节皮质中断，皮质下多处囊变，关节面模糊，部分虫蚀样改变，关节间隙宽窄不均。诊断为幼年强直性脊柱炎，予柳氮磺胺吡啶、帕夫林、奥湿克治疗，治疗1个月后，症状有所减轻，遂停药。停药后，病情出现反复，故来本院求治。主证：双膝关节肿痛，不能伸直。双下肢肌肉萎缩，不能行走。腰背僵直，弯腰困难。双髋关节及双臀部疼痛，活动受限。晨僵明显，活动后症状有所减轻。伴低热，口干欲饮，纳谷欠馨，倦怠欲寐，二便正常。舌质淡红，苔白腻，脉沉细。查体：枕墙距0 cm，颌柄距0 cm，指地距20 cm，脊柱活动度55°，胸廓活动度5 cm。Schobel试验3 cm；4字试验：左(++)，右(++)；骶髂关节定位试验：左(++)，右(-)。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节面毛糙，关节面下可见囊样密度影，关节间隙变窄。西医诊断：幼年强直性脊柱炎；中医诊断：大偻。辨证：脾肾不足，督脉空虚，寒湿深侵。从阳化热，流注关节则致筋骨气血不畅，经脉痹阻不通。治法：清热除湿，益肾强督，通经活络。方药：青蒿、秦艽、地骨皮、败龟板各12 g，生薏米20 g，骨碎补15 g，炒杜仲、金狗脊、伸筋草各15 g，炙鳖甲10 g，炒黄柏、知母、补骨脂各9 g，川怀、牛膝、制附片、桂枝、片姜黄、炙山甲各6 g，地鳖虫5 g。14剂，水煎服，每日1剂。

1999-08-25二诊。患儿服上药14剂后，血沉较前下降为20 mm/h。但症状减轻不明显，舌脉同前。上方改药如下：制附片、桂枝、片姜黄、炙山甲各8 g，地鳖虫6 g，金狗脊25 g，伸筋草25 g，生薏米30 g。

1999-10-10三诊。诉服上药1个月时，患儿疼痛、僵硬症状明显减轻，服上药1个半月时疼痛消失，纳食增加，体质量已增加5 kg左右。血沉18 mm/h。查体：枕墙距0 cm，颌柄距0 cm，指地距0 cm，脊柱活动度55°，胸廓活动度5 cm；Schober试验4 cm；4字试验：左(±)，右(±)；骶髂关节定位试验：左(-)，右(-)。方用：骨碎补、炒杜仲、川断、桑寄生各15 g，金狗脊、伸筋草各25 g，生薏米20 g，焦白术、防风、青海风藤各10 g，补骨脂、炒黄柏、知母、羌、独活、茯苓各9 g，桂枝、制附片、片姜黄、炙山甲各8 g，鹿角霜、川怀、牛膝各6 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2000-01-10四诊。服上药3个月，病情基本稳定，运动后偶有臀部疼痛，约2～3 min后缓解。舌淡红，苔白，脉沉。查体：枕墙距0 cm，颌柄距0 cm，指地距0 cm，脊柱活动度56°，胸廓活动度5 cm；Schober试验7 cm；4字试验：左(-)，右(-)；骶髂关节定位试验：左(-)，右(-)。上方去片姜黄加白蒺藜10 g。30付，水煎服，每日1剂。

五诊至十诊：患儿坚持服用上方中药加减，病情平稳。2001-02-14复查血沉为8 mm/h。复查骶髂关节CT示：双侧骶髂关节面模糊，关节面下囊样密度影吸收，关节面骨质增生硬化，关节间隙无狭窄。

4 讨论

幼年强直性脊柱炎属中医“痹证”范畴，其症状与成人有相似之处，即均表现关节的疼痛、肿胀、活动受限。但因小儿有其自己的生理特点，故其病理表现也有异[2]。小儿为纯阳之体，生机旺盛，感邪后，邪气极易从阳化热，而呈现寒热错杂之象。在发病极期往往热重寒轻，多表现关节肿胀、热痛，舌红、脉数等一派郁热于里之象；小儿脏腑娇嫩，血气未平，故一旦感邪，极易深入，而致五脏受损。有诸内必形于外，如心主血脉，心血亏虚，不能荣养脉络，小儿常伴有面色晄白，唇甲色淡，心悸短气等心血不足之象；肺主皮毛、主一身之表，肺气不足，则肌表不固，卫外之气不足，小儿常伴有多汗，易患呼吸道疾病的特点；肝主筋，肝虚筋弱，肝衰筋不能动，故小儿发病早期关节即易出现屈伸不利，活动受限之症；脾主四肢、肌肉，脾主运化水湿，脾虚则四肢肌肉失于濡养，中焦水谷不化，故小儿多伴纳少、易乏，肌肉瘦削、四肢废退之症。脾虚湿邪易聚，湿性黏腻重浊，流注于下，小儿常表现下肢关节首先肿胀的特点；肾主骨生髓，小儿肾亏常与先天禀赋不足有关，肾不足，则骨弱髓枯，感邪后小儿肢体更易痿弱、不能行立。基于小儿生理病理特点，治疗幼年强直性脊柱炎与治疗成人强直性脊柱炎虽大法相似，但又灵活变通。本患者系其母两次流产后而孕，复逢先兆流产，阴道出血较多，经保胎治疗后又早产所得。先天不足，肾虚阳气不足，督脉亏虚，风寒湿邪深侵，且从阳化热，而见初诊诸证。本着“治病求本”“急则治标”之原则，方中不忘骨碎补、补骨脂、杜仲、牛膝、金狗脊等益肾强督治其本，又以青蒿、鳖甲、龟板、知母、黄柏、生苡米等清热除湿治其标热。二诊时又加重金狗脊，补肾强督之力；湿为阴邪，得温则化，故又加重桂、附之量，既能温阳补肾固本，又能温阳化湿除邪；同时重用增强活血通络止痛之功。故而又服用月余中药，在三诊时疼痛僵硬明显减轻，血沉及体征均明显改善。“标”除“本”著，此时将处方中减去一些治标清热之品，加入川断、桑寄生、鹿角霜等品以增强益肾壮督之效。同时加入焦白术、茯苓健脾渗利湿邪，加入防风、羌独活等散风胜湿以解脾虚湿困之弊，嗣后四至十诊在此基础上对症稍施加减，终取良效。

总之，在本病的初期、活动期虽以祛邪治标为主，但不忘“治本”之根，而在本病缓解期又注重培补脾肾，顾护根本。另外因小儿脏腑娇嫩，故对小儿用药宜细之又慎，小儿脏腑轻灵娇嫩，只重温补，则必生燥化火，酿生湿毒。反之一味滋阴清热，必碍脾胃而伤及后天之本。故用药时应“标本兼顾”“温清并用”“补泻互参”“虚实相合”方能除病收功。

致谢：本研究承蒙阎小萍教授的指导，在此表示感谢！

[1] 江苏新医学院.中药大辞典[M].上海:上海科学技术出版社，1995.

[2] 阎小萍.强直性脊柱炎[M].北京:中国医药科技出版社,2004:242.

(收稿日期：2014-07-19)