小儿骨科关节疼痛常见疾病诊断要点

杨丽萍，李祁伟

儿童处于生长发育的高峰期，日常活动量大，有很多原因可导致儿童关节疼痛，如血液系统疾病、维生素D缺乏、外伤、关节脱位、病毒感染、骨关节炎症、风湿和类风湿关节炎等。儿童关节疼痛常见的疾病包括髋关节暂时性滑膜炎、生长痛、桡骨小头半脱位、胫骨结节骨软骨炎、膝关节盘状半月板等。

1 髋关节暂时性滑膜炎

髋关节暂时性滑膜炎又叫髋关节一过性或中毒性滑膜炎，是一种多发性疾病。3～10岁以下的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5%[1]。病史特点：患儿常有跛行、患肢疼痛不能行走，髋关节处疼痛及活动受限。可能有近期上呼吸道感染史、外伤史等。查体：患肢跛行、有假性延长，患髋轻度屈曲外旋位，后伸及内旋明显受限；患儿全身状况好，体温可正常或低热。髋关节X线片：可见髋关节稍肿胀，无骨质异常；重者可见髋关节肿胀明显，股骨头向外侧移位，内侧间隙增大，或可伴有髋关节半脱位。髋关节彩超：可见髋关节积液。实验室检查：白细胞计数及血沉正常或轻度升高、血培养阴性、C反应蛋白阴性。治疗：(1)卧床休息、避免负重及下地活动；(2)患髋可早晚热敷；(3)非甾体类消炎药；(4)及时复查。鉴别诊断：此病首先需要和化脓性髋关节炎鉴别，因为两种疾病的治疗方法相差甚远，化脓性髋关节炎患儿也存在跛行，患肢假性延长，患肢不能负重，患髋剧烈疼痛，髋关节处于屈曲外旋位，后伸内旋活动受限，此外患儿还存在发热、急性病容、全身状态差，髋关节局部皮肤红肿、触痛阳性，皮温高，鉴别要点还包括化脓性关节炎患儿白细胞计数>12×109/L，血沉>40 mm/h，血细菌培养可能阳性，一旦诊断为化脓性髋关节炎则需要紧急处理。

2 生长痛

生长痛是由法国临床医生于1823年首次报道，是生长发育旺盛的4～12岁的儿童中常见的一种疼痛。主要是下肢的反复发作的酸痛，多为双侧下肢膝关节周围疼痛，是一种非炎症性的良性疼痛[2]。病史特点：患儿双腿间断疼痛，主要在傍晚和夜间发作，早晨可缓解，发作不频繁，为一过性。有的伴有多汗及夜惊现象。查体：步态正常，下蹲站立自如，患肢屈伸等活动均不受限，无触痛。X线片：一般无明显异常，有时可见股骨远端干骺端膨大呈鸟嘴样改变。实验室检查：血常规、血沉、风湿三项等一般均正常。治疗：若患儿符合上述特征，则可考虑为生长痛。(1)提高睡眠卫生健康习惯；(2)适当增加有氧运动；(3)物理疗法(包括局部热敷按摩、肌肉伸展练习等)；(4)心理干预；(5)若缺钙和维生素D，则需要适当补充。鉴别诊断：需要和患肢局部可能出现的骨折，良恶性骨肿瘤以及儿童白血病等鉴别，骨折多有明确的外伤史，且疼痛局限，可通过查体及影像学检查进一步鉴别；骨肿瘤则需根据疼痛是否局限及影像学检查鉴别；儿童白血病由于骨髓肿胀，使骨膜受到拉伸而引起骨骼疼痛，以膝盖下方最为明显，可通过患儿全身查体及生化学及影像学检查鉴别。

3 桡骨小头半脱位

桡骨小头半脱位1671年由Fournier首先描述。桡骨小头半脱位又称牵拉肘，俗称错环，是婴幼儿常见的肘部损伤之一。发病年龄1～4岁，其中2～3岁发病率最高，占62.5%。本病男孩比女孩多见，左侧比右侧多，容易复发。当肘关节伸直，前臂旋前位忽然受到纵向牵拉时容易引起桡骨小头半脱位，有时幼儿翻身时上臂被压在躯干下导致受伤引起脱位。常见的是大人领小儿上台阶、牵拉胳膊时出现[3]。病史特点：患儿哭闹患肢疼痛，不敢活动，有患肢被牵拉、或者轻微扭伤史，无明显磕伤摔伤史。查体：患肢肘关节处于轻度屈曲位，肘关节外侧轻微压痛，肘关节一般不肿胀。影像学检查：肘关节正侧位一般正常。治疗：手法复位：患肢前臂充分旋后和肘关节尽量屈曲复位；复位后一般患儿患肢可以立即自如活动，若患肢为反复整复则可能整复后效果不明显，可给予夹板固定休息2～3 d，有助于恢复。鉴别诊断：桡骨小头半脱位需与患肢肘关节诸骨骨折鉴别，若患儿不能明确无摔伤磕碰史，则需行X线片鉴别。

4 胫骨结节骨软骨炎

胫骨结节骨软骨炎，又叫胫骨结节骨骺炎或者Osgood-Schlatter病。是由于髌骨结节反复牵拉的微创损伤所致的骨突炎，常发生于10～15岁运动量较大的患儿，女性发病较男性提早2年，常单侧发病，参加体育活动的儿童发病约占10%～20%。常并发高位髌骨[4]。病史特点：患儿诉膝前下方局部疼痛，平时热爱运动，运动后出现疼痛，休息时能好转或者消失。查体：患肢胫骨结节肿胀增大，明显隆起、局部压痛阳性，膝关节屈曲下蹲时疼痛，无其他异常。膝关节X线片：胫骨结节前方的骨突可有节裂现象，局部软组织肿胀。治疗：患儿大多数随时间而自愈。10%患膝有胫骨结节突起或胫骨结节小骨引发的持续性疼痛。(1)调整运动方式，多休息；(2)服用非甾体类抗炎药；(3)膝部衬垫。若局部症状严重或持续存在，可制动膝关节7～10 d以减轻炎症；若出现持续功能障碍即胫骨结节触痛和突起导致的持续功能障碍，可行手术切除胫骨结节的突起和胫骨结节下方的小骨。鉴别诊断：需与膝关节周围的软组织拉伤、骨折等鉴别。

5 膝关节盘状半月板损伤

膝关节盘状半月板是指一个异常增厚的半月板覆盖了胫骨关节面的大部分，病因是先天性的。是膝关节弹响的原因之一，为儿童膝关节绞索及疼痛的原因。发病率从1.5%～15.5%，几乎全部发生在膝关节外侧，偶见膝关节内侧盘状半月板。根据覆盖胫骨关节面多少及半月板前后角是否附着，可分为完全型、不完全型和Wrisberg Ligment型[5]。病史特点：患肢膝关节疼痛，弹响或绞索，膝关节伸直受限，关节活动时有突然膝部打软无力的感觉。患膝出现疼痛前可能有外伤史。查体：患膝外侧关节间隙肿胀触痛阳性，膝关节伸直受限，麦氏实验阳性，股四头肌萎缩，浮髌试验可阳性。影像检查：X线片：一般无阳性发现，偶可显示外侧关节间隙增宽，外侧股骨髁变方形。MRI：膝关节外侧间隙增宽，矢状面连续性影像可显示半月板的前后角之间连成一体的盘状软骨，盘状软骨为体中部的横径大于15 mm，内外侧的厚度至少相差2 mm。治疗：(1)一般无症状的盘状半月板无需特殊干预，可考虑适当休息，改变活动方式，增强股四头肌及腘绳肌的肌力。(2)若患膝出现疼痛，影响活动，根据影像结果可见整体盘状半月板或部分盘状半月板有退变迹象，半月板撕裂及半月板异常活动保守治疗无效的。需行手术治疗，手术治疗需要竭力保存半月板，半月板全切是最后的手段。鉴别诊断：此病需要和前交叉韧带撕裂鉴别，前交叉韧带撕裂患儿有明确外伤史，多为突发于膝关节的外力，或者膝关节过伸扭伤所致。查体可有患膝肿胀疼痛，膝关节积血，膝关节不稳定，有“打软腿”，有Lachman实验及前抽屉实验阳性。膝关节MRI可发现前交叉韧带损伤，治疗主要根据患儿生长潜力及前交叉韧带撕裂程度选择保守或者手术治疗。

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(收稿日期：2014-07-20)