髋部手术后感染二期置换治疗进展

王建华

髋部手术后感染二期置换治疗进展

王建华

髋部手术后感染可引起髋关节化脓性关节炎、股骨近端慢性骨髓炎、关节强直等，是髋关节术后严重的并发症。常规单纯应用抗生素治疗不能彻底清除本病原菌，很难控制感染。以往由于手术方法选择不当、手术不合时机等原因致使感染反复，手术失败常见。近年来对于髋部术后感染采用二期置换治疗，并在抗生素占位器的研制、假体再植入时机把握、假体类型的选择、以及植骨等诸多方面均有新的认识。使得二期置换术后感染发生率逐渐下降。

髋部手术；感染；二期置换术

髋关节感染是髋部骨折内固定术后的严重并发症，发生率为1.8%[1]；全髋关节置换术后发生深部感染率为2.1%[2]，二期髋关节置换术是通过手术取出原有假体、内固定，尽可能彻底地清除炎性组织及异物，采用全身及局部抗生素引流灌洗等措施。经过一段时间旷置，待炎症得到控制，二期行全髋关节更换手术。二期置换是目前治疗髋部术后慢性感染的金标准[3-4]。随着临床实践不断发展此治疗方法和理念也在不断更新。

1 假体再植入的时机

一期病灶清除植入抗生素骨水泥占位器后，接受二期全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）手术的时机目前尚无统一认识。有学者认为，假体再植入应具备以下几个条件：⑴感染已经得到临床控制，无急性表现6周以上，ESR及CRP等实验室检查在正常范围内。⑵灌洗引流液呈清亮透明，无混浊。⑶灌洗引流液及关节穿刺液的细菌培养为阴性。另外，二期THA手术时，取骨水泥周围或髋关节周围组织行冰冻组织学检查，以进一步排除感染。过去间隔期时间通常定为不少于1年，近年来文献报道的间隔期不断缩短。Fei等[5]采用统一为3个月的间隔期的治疗方案，获得了96.2%的感染控制率。个别报道时间甚至缩短至3周，更多文献报道的间隔时间一般均不少于6周。

2 抗生素占位器的改进

自1970年Buchholz等将庆大霉素加入聚甲基丙烯酸骨水泥中预防人工关节感染取得良好的效果以来,局部应用抗生素骨水泥在治疗及预防骨与关节感染的作用及优点得到广泛认同。Koo等[6]用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylic,PMMA）携带万古霉素、妥布霉素、头孢噻肟后做成关节占位器,治愈率为95%。国内外文献报道目前应用最广的间隔器为万古霉素骨水泥占位器。优点：⑴非常广泛的抗菌谱，同时在骨水泥微孔中可以长期缓慢释放达到控制感染的作用。⑵万古霉素具有良好的热稳定性，能耐受聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥聚合反应产生的高温，整合后不影响疗效。通常观点认为，万古霉素-骨水泥质量比例5%(2 g万古霉素掺入40 g骨水泥)以内具有安全地使用强度，而当比例超过10%，抗生素骨水泥结构强度将有明显下降。

3 占位器制作方法的改进

常见的占位器包括抗生素珠链、可降解或可吸收占位器、抗生素骨水泥占位器、抗生素骨水泥假体或其他临时性假体。早期常用串珠样填塞股骨髓腔，然后借助牵引固定。现在更多学者选择将骨水泥制成假体样与髋臼形成临时关节，简单地在金属钉板表面手工捏制骨水泥占位器不能提供一个光滑的关节面，并增加继发骨缺损以及疼痛的几率[7]。在小号假体周围涂制骨水泥的方法容易导致金属界面外露，增加感染的风险。其他商业化的模具和预制的骨水泥占位器价格一般较昂贵[8]，而预置的占位器不能根据需要随时调整加入的抗生素。刘相成等[9]的术中压膜成型制作方法简单，价格便宜，减少术中操作时间，取得较好的治疗效果。为减少占位器脱位问题，选用头径相对较大的压模，髋臼存在较多缺损的患者，翻修期间出现脱位的几率较大，一期手术时髋臼侧也需要覆盖抗生素骨水泥，达到控制感染和减少翻修期间脱位的作用。骨水泥对于压应力有较好的强度，但是对于剪切应力强度较差。文献对于占位器断裂有较多报道，可以在制作过程中增加1根2.5 mm斯氏针作为内骨架增加了占位器的强度，也可以使用髓内钉作为内骨架[10]，达到更好抗剪切力的效果，减少了占位器断裂的风险。

4 假体类型的选择

二期更换假体的选择不同于一期更换。部分学者认为，感染患者行THA治疗时，因骨水泥能携载抗生素，可降低术后因感染复发而行骨水泥翻修的概率，因此应尽量选择骨水泥假体。理论上，含抗生素骨水泥假体能更好地控制感染，防止复发，但临床上并未取得更优于普通骨水泥与生物性假体的效果。相反，更容易导致局部菌群耐药，而且加入抗生素会影响骨水泥固定效果，进一步影响假体使用寿命。有文献报道，对于髋关节深部感染的二期更换治疗，目前人工关节学术界比较推崇的混合型假体(生物型臼、骨水泥柄)，能够取得相对理想的治疗效果。近年来，非骨水泥假体在感染后的二期翻修中的应用越来越多地被接受，远期固定效果可靠，假体松动发生率低，再次手术时不会或较少造成骨破坏[11-12]。另外，文献报道非骨水泥假体并未增加THA翻修术后假体周围慢性感染的复发率[13]。

Kim等[14]报道，根据标准感染处理技术，采用二期植入非骨水泥假体治疗130例全髋关节慢性感染患者，随访平均10年，治愈率达到98.5%。Fink等[15]报道，36例采用非骨水泥假体植入二期治疗全髋关节慢性感染患者，随访35个月的感染治愈率达100%。因此，有学者认为，感染二期翻修采用非骨水泥假体是可行的。Salgado等[16]报道，耐药金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)感染采用非骨水泥翻修效果不佳。而Fink等100%治愈率的研究对象是排除MRSA感染的病例，因此对MRSA感染的患者，在二期翻修时选择非骨水泥假体仍需慎重。由于假体感染往往股骨近端可供固定的骨质量较低并存在骨缺损，因此，采用具有远端固定作用的假体，对于股骨重建的稳定性非常重要。Fink等[15]使用组合式翻修假体治疗35例髋关节假体感染，获得了低下沉率(6%),低松动率(0%),以及高骨长人固定(94%)。他们将利于骨长入和初期的稳定，主要归功于在股骨中使用了远端固定技术以及柄的组合性。

5 科学植骨

长期以来，对于髋部术后感染二期更换植骨问题一直持谨慎态度。有些学者认为，在感染的人工关节再置换手术中植骨是禁忌，植骨是死骨，可导致手术失败和感染复发。目前学术界认为，对于术中存在骨缺损病例，不但可以行自体骨填塞、加固，而且可以大胆采用异体骨治疗。接受植骨病例的感染复发率与未接受植骨的感染复发率大体相同，都在10%以内。绝大多数学者主张，在一期手术采取异体骨植骨要十分慎重，若存在骨缺损，二期假体置换中再行植骨。Ammon等[17]对57例全髋关节置换术后感染进行二期翻修，第一阶段取出假体和彻底清除感染组织，第二阶段进行异体骨植骨重建和假体再植入，术后仅6例获得原先的感染。术前须对骨缺损进行准确评价，并使用合适的方法分类，以指导手术方式、假体和移植骨的选择。

6 感染再复发的原因

一期清创不彻底被认为是感染复发的最主要原因。对感染控制的判断不足和间隔期过短而行二期置换，是复发的常见原因。ESR和CRP对判断感染是否活动非常重要，对一般感染,ESR＞30 mm/1 h、CRP＞10 mg/L，考虑为活动性。ESR、CRP的检测是判断清创治疗是否有效以及感染是否控制的重要指标。一般认为，术后ESR、CRP恢复正常，关节穿刺培养阴性即可进行二期置换[18]。但对结核性感染者，术前ESR水平不能作为判断关节置换术后感染是否会复发的指标[19]。二期再植入后没有充分应用抗生素，也被认为是感染复发的危险因素之一。

髋部手术后感染，对患者是灾难性问题，对医生也是极具挑战性难题。通过早期诊断，彻底清创，选用并制作适宜的抗生素骨水泥间隔体，经过合理的间隔期治疗，再采用非骨水泥假体二期翻修植入治疗髋关节假体，髋关节周围感染可以获得良好的感染控制率和假体的稳定性。要注意一期手术清创后对感染控制的判断、非骨水泥假体的选择和围术期抗生素的使用时间。对耐药菌的治疗采用非骨水泥假体仍需要慎重。

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（收稿：2013-12-26 修回：2014-03-12）

（责任编辑 马信龙）

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1007-6948(2014)04-0452-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.046

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