胃镜腹腔镜联合治疗胃间质瘤19例

徐关根，骆 泉

浙江绍兴市人民医院胃肠外科（绍兴312000）

胃镜和腹腔镜联合手术充分发挥了各自优势，弥补了单一技术不足，拓展了微创技术的应用领域。我院于2010年8月—2012年10月，成功治疗19例胃间质瘤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组共19例，男7例，女12例；年龄36～56岁，平均（46±8）岁。腹腔镜辅助胃镜联合手术11例，肿瘤直径（1.2±0.9）cm，其中3 cm 1例。胃镜辅助腹腔镜联合手术8例，肿瘤大小（3.5±2.6）cm，其中小于2 cm 2例。该组肿瘤位于胃窦周围2例，距贲门小于5 cm 4例。均经胃镜、超声内镜明确诊断。行腹部CT/MRI增强扫描，确认病变位置，排除转移。

1.2 手术方法 腹腔镜辅助胃镜联合手术：取左侧卧位。胃镜下找到病灶，用APC标记病变范围。局部黏膜下注射1∶250 000肾上腺素生理盐水亚甲蓝液形成水垫，钩刀作黏膜表面切开，IT刀及钩刀作肿瘤剥离，完整剥离肿瘤。创面予钛夹封闭。对怀疑有穿孔或大出血者首先尝试内镜下钛夹封闭或止血，对穿孔较大或效果不佳者，予腔镜下缝合或止血。再次胃镜检查，用生理盐水冲洗创面，检查有无出血及缝合效果。吸尽胃腔内气体，切除病灶予胃镜下取出。

胃镜辅助腹腔镜联合手术：平卧位。脐下缘切开10 mm，建立气腹，置入10 mm Trocar作为观察孔。30°腹腔镜进入腹腔，常规探查，注意肝脏、腹腔及大网膜有无明显转移。根据肿瘤位置决定右/左锁骨中线平脐置入12 mm套管作为主操作孔，相应侧腋前线肋缘下2 cm穿刺5 mm Trocar，建立主刀辅助操作孔，左侧相应位置置入5 mm Trocar为助手操作孔。游离肿瘤周围韧带，游离部分胃壁，暴露并游离肿瘤周围粘连组织。需胃镜定位者行术中胃镜，明确肿瘤位置，以Endo－GIA距肿瘤2 cm处将肿瘤切除。位于贲门或幽门管附近的肿瘤，在闭合Endo－GIA时，需胃镜下观察，适当调整切除范围，避免管腔狭窄。对闭合器下切除有导致狭窄可能者，予手工缝合与闭合器激发相结合的方式处理。肿瘤切除后胃镜检查，观察创面有无出血、管腔有无狭窄。切除标本置入取物袋，适当扩大脐部后从脐部取出。

2 结果

19例均顺利完成手术，无中转开腹。腹腔镜辅助内镜联合手术11例，肿瘤在内镜下切除。其中4例因胃壁穿孔行腔镜下穿孔修补术；2例因出血行腔镜下全层缝合止血；1例因肿瘤呈分叶状，考虑有残留，行腔镜下胃局部切除术；4例行单纯腹腔镜检查，其中2例行胃镜下穿孔夹闭，2例术后腹胀明显，不能排除穿孔，行腹腔镜下检查。手术时间（80±26）min。内镜辅助腹腔镜联合手术8例，其中4例靠近贲门、2例靠近幽门，术中以胃镜定位、支撑，避免食道、幽门管的狭窄。2例术中未能发现病灶，行胃镜定位。手术时间（60±21）min。术后留置胃管1～2 d，术后5～7 d出院。术后病理均为胃间质瘤。无胃漏、胃腔狭窄、上消化道出血及腹腔感染等并发症。术后随访12～20个月，未见肿瘤复发或转移。

3 讨论

胃肠道间质瘤是源于消化道间叶组织的具有潜在恶性生物行为的肿瘤，可发生于消化道的任何部位，其中胃是最好发的部位，占50%～60%。对于未发生转移的胃间质瘤，目前认为手术切除是首选的治疗措施。目前公认扩大切除病灶及淋巴结清扫等对预后无影响，故完整的局部切除是最有效的方法[1]。

胃镜能有效地治疗胃间质瘤[2]，其主要适应症为：⑴瘤体长径小于3 cm。⑵辅助检查提示边界清楚，质地均匀，无消化道外浸犯。⑶超声内镜能清晰显示瘤体后方有完整的浆膜层。结合本组胃镜下切除资料，切除多为1～2 cm的肿瘤。本组1例3 cm肿瘤，术前评估因考虑肿瘤以内生性生长为主，我们尝试内镜下切除，手术顺利。术后腹胀明显，行腔镜检查，未见穿孔。但单纯胃镜下切除也有较大的局限性。首先，由于胃间质瘤大多起源于固有肌层，且血管丰富，内镜下切除有造成穿孔、出血的危险。本组6例因穿孔、出血，腔镜介入行创面缝合。其次，对于某些部位，内镜下切除困难，可尝试内镜切除，若内镜下切除失败，可借助腔镜切除。同时，肿瘤的完整切除是间质瘤的治疗原则，对胃镜下怀疑切除不净的，要及时腔镜下扩大切除。本组1例肿瘤分叶状，内镜下切除后考虑肿瘤有残留，行腔镜扩大切除。因此，有了腔镜技术的保障，内镜医师可以更大胆地进行操作，同时，手术也变得更加安全。

2004年美国国家综合癌症网络及欧洲肿瘤医学会建议，腹腔镜仅适用于肿瘤体积小于2 cm的壁内间质瘤，即极低位患者。但国内外均有应用腹腔镜切除大于2 cm，甚至大于5 cm间质瘤的报道[3-4]。多数研究显示，腹腔镜切除满足其治疗原则，有效率和复发率与开腹手术类似，或优于开腹手术。同时，腹腔镜手术具有出血少、创伤轻、并发症少、术后恢复快等优势。因此，腹腔镜下胃局部切除已经成为胃间质瘤最常见的手术方式之一。但单纯腹腔镜手术也有一定局限性。首先，对瘤体较小或位于后壁，术中腔镜下探查发现困难，而胃镜能准确定位，通过胃镜钳夹周围组织或胃镜光源，甚至用造成胃壁的穿孔来定位。本组2例直径小于2 cm，术中行胃镜定位。其次，贲门及胃窦肿瘤，单纯腹腔镜下切除易造成贲门、幽门管的损伤，导致狭窄，而通过术中胃镜观察，在保证切缘的同时，适当调整切除范围，避免了胃腔的狭窄。本组6例靠近贲门或幽门，术中胃镜支撑，观察，避免了术后有胃腔狭窄的担忧。同时，胃镜还能检查创面缝合有无出血，协助腔内止血，甚至可以通过胃腔内充气，腹腔镜下观察有无气泡溢出，检查缝合的可靠性。因此，胃镜辅助下提高了腹腔镜手术的成功率及手术疗效，保证了手术安全性。

通过本组双镜联合切除治疗，我们体会，术前认真做好评估是双镜联合手术治疗的保证，是选择哪种术式的基础。本组病例术前均行胃镜、超声内镜及腹部CT或MRI评估，对于小于2 cm的肿瘤，我们首先内镜为主手术，对于部分内生性为主肿瘤，即使肿瘤直径3 cm左右，也可尝试内镜切除。对于直径大于3 cm或超声内镜及CT等提示肿瘤为外生性，考虑以腹腔镜为主手术切除。内镜医师与腹腔镜医师需密切配合，充分发挥各自优势，以最小创伤达到最佳治疗效果。术前、术中做到相互沟通，评估，避免盲目自信，在单镜操作犹豫时，需及时双镜介入。本组2例内镜下完成手术，但术后腹胀明显，行腔镜下探查，虽探查阴性，但为内镜医生消除了隐患的可能。同时，在双镜操作的同时，需相互配合。如内镜医师在定位或检查时，尽可能少的向胃腔内充气，避免腹胀明显，增加腔镜下操作难度。腔镜医师也可术中用无损伤钳钳夹近端空肠，避免大量气体排入肠道，造成腹胀，影响呼吸及麻醉。术中重视无瘤原则，间质瘤的手术原则是包含包膜在内的肿瘤完整切除，禁忌钳夹肿瘤组织。在腔镜下操作时动作要轻柔，肿瘤以推、档为主，提拉周围正常组织，同时需保持足够的切缘。内镜下完整切除困难，或怀疑切除不净时需及时腔镜下扩大切除范围。同时，对腔镜下局部切除不能避免管腔狭窄或切缘阴性的，需行胃大部切除，甚至开腹手术。

[1]Krajinovic K,Germer CT,Agaimy A,et al.Outcome after resection of one hundred gastrointestinal stromal tumors[J].Dig Surg,2010,27(4):313-319.

[2]Hwang JC,Kim JH.Endoscopic resection for the treatment of gastric subepithelial tumors originated from the muscularis propria layer[J].Hepatogastroenterology,2009,56(94):1281-1286.

[3]Novitsky YW,Kercher KW,Sing RF,et al.Long-trem outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors[J].Ann Surg,2006,243(6):738-745.

[4]陈丹磊，柯重伟.腹腔镜胃间质瘤切除术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（3）：169-171.