低分子右旋糖酐在皮瓣血管危象抢救中的应用1例报道

郭雯 严奉国

●病例报告

低分子右旋糖酐在皮瓣血管危象抢救中的应用1例报道

郭雯 严奉国

患者女，51岁。因“右舌缘溃烂伴疼痛6个月”入院。患者6个月前右舌缘刺痛，有针尖样大小的溃疡，3个月前开始疼痛加剧，溃疡面逐渐增大，于我院就诊。组织活检示：右舌腹鳞状细胞癌Ⅰ～Ⅱ级，CT检查显示：右舌腹恶性占位，右颈上淋巴结可见。近半年来，患者体重减轻约4kg。专科检查：颌面部对称，张口度及张口型正常，咬合关系可，右舌腹中部可扪及大小约4cm×3cm的肿块，质地中等偏硬，边界欠清，未累及舌中线，稍侵及右口底，肿块中央见直径约1.5cm的溃疡面，溃疡四周稍隆起，触痛明显，右下颌第一磨牙及右下颌第二磨牙向舌侧倾斜，右侧未扪及颌下明显肿大的淋巴结。患者术前检查未见明显手术禁忌，于全麻下行“右舌、口底恶性肿瘤扩切+右肩胛舌骨上颈淋巴清扫+左前臂皮瓣转移修复术+腹部取植皮+气管切开术”，术中恶性肿瘤扩大切除，造成右舌口、口底缺损大小约7cm×6cm，采用左前臂皮瓣转移修复，头静脉与面前静脉吻合，桡动脉与颌外动脉吻合，在显微镜下用9-0尼龙线行血管吻合，先吻合动脉，再吻合静脉，术后入ICU病房，头部正中制动，低分子右旋糖酐500ml+丹参针16ml，静脉滴注，1次/d。术后严密观察皮瓣的色、形、质，术后2h发现皮瓣逐渐变为深红色，皮瓣质地变硬，针刺皮瓣流出暗红色血液，判断为皮瓣静脉危象，经过与家属谈话及联系急诊手术抢救皮瓣，从皮瓣出现深红色到皮瓣危象抢救间隔时间为3h。在皮瓣抢救过程中发现静脉吻合处头静脉端有长约2cm的血栓形成，挤出头静脉血栓，注射细针从桡动脉口用低分子右旋糖酐冲洗，观察头静脉回流通畅，重新吻合桡动脉与颌外动脉，头静脉改用吻合面总静脉，吻合完成后，静脉充盈试验良好，术后皮瓣的色、形、质一直均良好，术后10d皮瓣及创口愈合良好。

讨论显微外科技术吻合游离皮瓣动、静脉，建立游离皮瓣微循环，维持其生理功能，随着显微外科技术的提高，近年来游离皮瓣的成功率显著提高，但临床上仍有部分患者因血管危象导致移植皮瓣的坏死。

血管危象发生原因有以下几方面：（1）由于吻合技术的不熟练造成血管吻合后不通畅或欠通畅；（2）血管蒂长度过长导致血管蒂扭曲，血管蒂过短导致血管蒂过分牵拉，张力过大，以致发生血运障碍或血管痉挛；（3）术后负压放置不当；（4）术区不适当的加压包扎；（5）术区保温不当，引起血管痉挛等多种原因。术后高黏滞血症是引起术后早期血栓的重要原因，是由于一种或几种血液黏滞因子异常增高造成的血液流变学异常为特点的临床综合征，主要表现为血液黏滞度增高，红细胞聚集性增强和红细胞变形能力下降，术后早期易出现微动脉血栓和深静脉血栓，此种情况的发生，与患者年龄，基础疾病，有无血管硬化，血液高黏状态，血管生理性改变出现管壁厚、管腔窄、弹性差、血管内膜改变有密切关系。一旦皮瓣发生血管危象，必须行皮瓣抢救手术，针对原因对症处理。一旦确定血管危象，应立即处理，分析可能原因，手术探查。有文献报道，无论是动脉血管危象，还是静脉血管危象，在2h内得到正确的处理，抢救成功率可达75%以上，若动脉血管危象超过6h或者静脉血管危象超过3h，则皮瓣成活率非常低，原因是血管内血栓呈凝胶状，血管内膜出现不可逆性破坏，局限于现在的医疗程序和规范，再次手术探查需要家属谈话签字和沟通，需要联系全麻手术，耽误了宝贵的皮瓣抢救黄金时间。

本例患者虽然发现皮瓣出现静脉危象到手术探查中间间隔3h，但抢救成功，原因分析有以下几点：（1）皮瓣颜色从淡红色转深红色期间，皮瓣静脉存在一定的回流，静脉回流未完全障碍；（2）在皮瓣探查抢救过程中，立即明确了静脉吻合处血栓是血管危象的原因，并立即予以清除；（3）低分子右旋糖酐从桡动脉管腔内冲洗皮瓣，直到头静脉回流正常，通过机械冲洗保证了皮瓣的循环系统，并将微小血栓予以清除；（4）低分子右旋糖酐在皮瓣局部内高度浓集，低分子右旋糖酐能降低血液粘滞度，改善血液流变学，抑制血小板聚集，防止高凝状态的发生，发挥了抗血栓形成的作用，有利于避免了第二次吻合后出现微血栓的可能；（5）第二次吻合静脉，改用了头静脉与面总静脉吻合，由于面总静脉管径较粗，颈内静脉的回流作用，有效的降低了静脉吻合处血栓形成的可能；（6）患者术后使用红花、丹参、低分子右旋糖酐，3者协同作用，有效防止微血管中血栓的形成，促进已形成的血栓消融，并有修复受损血管内皮细胞的作用，维护血管的通畅和防止血管危象的发生。虽然本例报道为皮瓣静脉血管危象发生超过3h抢救成功，但根据文献报道，能在2h内能得到及时处置，术中可以使用低分子右旋糖酐冲洗皮瓣，或许可以提高皮瓣血管危象抢救的成功率，但不可忽略低分子右旋糖酐使用中存在严重过敏性发生的可能，需要高度关注。

2013-03-18）

（本文编辑：欧阳卿）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院医务部（郭雯），口腔颌面外科（严奉国）