双子宫单宫颈困难性人工流产1例

李玉莲，刘爱民，许天敏

双子宫单宫颈困难性人工流产1例

李玉莲，刘爱民＊，许天敏

（吉林大学第二医院妇产科，吉林长春130041）

1 病例资料

患者，女，23岁，已婚，平素月经规律，量中等，无痛经史，G2P1，因停经69天在当地医院行人工流产及药物流产均失败于2012－05－27要求终止妊娠入我院，门诊以双子宫、宫内早孕收入院。患者2年前于当地医院孕检时发现双子宫，当次为左侧子宫妊娠，正常足月分娩一名男婴。入院时行妇科检查：外阴：发育良好，已婚已产型，单阴道，单宫颈，阴道通畅，宫颈上唇柱状上皮外移Ⅱ度。子宫前位，如孕3个月余大小，右侧子宫较突出，质软，活动，无压痛，附件无压痛。妇科超声检查：盆腔内相当于子宫的位置见两个子宫样回声，偏左侧子宫大小为4．7 cm×3．9cm，内膜厚0．6cm，偏右侧子宫大小为7．8cm×3．7cm，其内见卵黄囊及胎芽，胎芽长0．9 cm，可见心搏。患者2013－05－22在当地医院因早孕行无痛人工流产术失败，后行米非司酮＋米索前列醇药物流产，患者无宫缩及阴道流血，药流亦失败。入院后次日再次给予米非司酮25mg，每日2次，连服3日，5月30日给予米索前列醇600μg顿服。患者服药后仍无腹痛及阴道流血，无绒毛流出，遂在麻醉下行宫腔镜探查术。术中见左侧宫腔形态大致正常，略呈狭长型，可见一侧输卵管开口，进一步探查未见明显进入右侧宫腔路径，子宫右侧肌壁间可见一深约8cm假道，因经济原因患者不同意同时行腹腔镜探查术以明确子宫发育情况。行全科病例讨论后于6月6日再次在麻醉下行宫腔镜探查术。手术由多名经验丰富的主任医师操作，术中置宫腔镜探查可见左侧宫腔，于内口上方可见一分隔，沿分隔向右探查右侧宫腔，几经努力仍无法探及右侧宫腔入口，考虑患者子宫发育异常，病情特殊，经多名主任医师与患者家属沟通病情，患者家属坚决要求剖腹探查以终止妊娠，故行剖腹探查术。术中见左右两侧子宫各有一正常输卵管、卵巢，右侧子宫增大约8．0cm×6．5cm大小，左侧子宫5．0cm×4．0cm大小，两子宫中间有短嵴相连，顺两宫体向下可扪及一个宫颈。术中诊断：子宫发育异常－双子宫、单宫颈。于右子宫前壁取长1．0cm切口切开子宫壁，以吸管及卵圆钳取净胚物及胎盘组织，以薇荞线间断缝合子宫切口。术后7天复查妇科超声：盆腔内相当于子宫的位置见两个子宫样回声，偏左侧子宫大小为1．5cm×3．6cm，内膜厚0．2cm，偏右侧子宫大小为5．2cm×4．2cm，内膜厚0．3cm。

2 讨论

胚胎第10周双侧副中肾管的中下段和尾端向下向内跨过中肾管前方在中线与对侧会合形成宫体与宫颈，12周时双副中肾管见的隔融合形成单腔。在融合过程中受内外因素的影响，发育停止或融合不全，形成各类型的畸形发育［1］。双子宫为两侧副中肾管未融合，各自发育形成两个子宫和两个宫颈。两个宫颈可分开或相连，宫颈之间也可有交通管；也可为一侧宫颈发育不良、缺如，常有一小通道与对侧阴道相通［2］。双子宫、单宫颈者实属罕见。双子宫单宫颈畸形人流的最大困难是宫颈内口的探入与扩张［3］。由于双子宫使颈管发生畸形变异，探针较难探入，即使应用B超导引探入，但宫颈内口的狭窄仍使扩张十分困难［4］。总结该病例在诊治过程中的经验，由于患者在外院治疗过程中形成明显假道，故两次宫腔镜探查均无法探及进入右侧宫腔路径。术前应用前列腺素制剂也未能诱发宫缩，无明显宫颈口扩张，进一步增加了手术难度。该患右侧子宫能正常受精怀孕，且无痛经、肛周坠胀等经血淤积症状，必定有一隐蔽小通道与右侧宫腔相通，但两次宫腔镜探查均未探及进入右侧宫腔路径，这说明在处理子宫发育异常合并妊娠时还需要临床医生的丰富经验和细心、耐心；当遇到子宫发育异常的患者要求终止妊娠时应尽早让患者选择拥有完善检查设备如宫、腹腔镜等仪器的高级别医院；此例患者主诉为双子宫要求终止妊娠就诊时，医生检查发现为单阴道、单宫颈这样罕见畸形时应谨慎处置，要首先考虑到单宫颈、双子宫患者宫颈内口可能存在探查困难或子宫左右不对称的情况，应较早采用宫腔镜探查明确两侧宫颈内口情况，再决定进一步的人工流产方案更为妥当，而不应单凭经验性进行处置。该患者应在初诊时，在拥有宫腔镜检查能力的医院，第一步先行宫腔镜检查以明确进入右侧宫腔的路径，而避免形成假道，这样也许会避免行剖腹探查术终止妊娠。早孕子宫畸形，术前应认真检查以诊断明确，医生应提高操作技能，以认真负责的态度防止盲目性损伤，从而减轻病人的痛苦和经济负担。

［1］曹泽毅主编．中华妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，2005：1430．

［2］丰有吉，沈 铿，主编．妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，2010．384．

［3］Gruszka Monika，wilczyński Jan，Nowakowska Dorota．Prevalence of uterine malformations and their impact on fertility［J］．Ginekologia polska，2012，83（7）：517．

［4］H．Aslan，R．lsmailzade，M．Can．Uterine arteriovenous malformation，ultrasonographic diagnosis and treatment：a case series．［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（s1）Wiley．

2013－02－21）

1007－4287（2014）02－0324－02

＊通讯作者