军队开展精神分裂症早期甄别工作设想

常晓?石蕊?辛伟+宋芸芸?苗丹民

摘要：精神分裂症是影响部队日常管理、战斗力提升、造成疾病负担的一项重要因素，关注疾病的早期预防是降低疾病影响的重要措施。通过不同甄别手段的结合，可以更为准确地实施疾病的早期防治。

关键词：军队；精神分裂症；前驱阶段；高危人群；早期甄别

一、引言

军人作为一个特殊的群体，常常需要在各种极端恶劣的条件下从事军事活动，特别是经历过战争、抢险救灾、突发事件等重大应激事件的官兵，可能会因为心理负荷过大、准备不足产生精神障碍。调查显示，第二次世界大战期间，美军精神疾病患病率为7%，造成的战斗减员占伤病减员总数的23%。日军在1938～1945年间，因精神疾病住院的人数为10454人，其中精神分裂症患者多达4384名，因此在战场上，精神障碍者也被称为“没有伤口的伤员”[1]。即使在和平年代，精神疾病也是造成部队非战斗减员的主要原因之一。全军精神障碍流行病学调查发现，部队各类精神和心理障碍的总患病率为2.56%，其中精神分裂症患病率为0.16%，居精神疾病的首位[2]。

在各类精神疾病中，因精神分裂症给部队造成的疾病负担最为沉重。据统计，在历次战争中，精神分裂症患者的比例位居各类重性精神疾病的首位，达到20%～45%[1]。部队多次住院的精神疾病患者中，精神分裂症（80.5%）和情感性精神障碍（9.3%）是最常见的两种疾病，多次住院不仅给患者带来巨大的精神痛苦，给部队带来沉重的负担，而且严重影响军队士气，削弱作战效能[3]。

由于治疗精神疾病特别是精神分裂症存在治愈率低、预后较差等问题，疾病的早期预防受到重视，从以往只注重控制症状的传统治疗思路，逐渐转向预防医学和全程治疗的新理念。2004年起在全军推广使用的“中国征兵心理检测系统”即是此领域的一项重要实践，该系统有效防止了可能具有精神疾患和适应障碍的应征公民进入部队[4]。2006年，解放军102医院全军心理疾病防治中心也编制了《军人精神疾病预测量表》用于军事人员精神状况的评价和预测[5]。以上两套系统均可用于官兵精神健康状况的整体评估，但不针对特定疾病作出诊断。因此，有必要在目前部队精神卫生防治工作的基础上，更有针对性地开展对重性精神疾病——精神分裂症的早期甄别、干预工作，为进一步减轻部队疾病负担、控制兵员质量、提升战斗力打下基础。本文简要介绍了近年来精神分裂症早期预防领域提出的概念和筛查标准，比较了预测疾病转归的多种甄别技术，希望能借鉴已有的研究成果，为部队精神卫生防治工作的开展提供新思路。

二、精神分裂症的前驱阶段

1.前驱阶段概念的提出

近年来在精神分裂症的早期甄别和干预研究领域取得了一系列突破性的进展。对精神分裂症患者及亲属的回溯研究发现，约有80%～90%的患者首次发病之前一段时间内就已经出现感知、思维、言语和社会功能等方面的异常，因此研究者提出了精神分裂症前驱阶段（prodromal stage）的概念[6]，并将符合前驱阶段表现的个体定义为精神分裂症发病的高危人群。前驱阶段通常指疾病首次发作前的1～5年，根据症状和病情发展又可分为早期、中期和后期。在早期，个体通常会出现非特异性的思维、情感和认知功能缺陷，包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、自我感知、压力耐受和思维组织等方面的问题，这些细微的变化一般很难被察觉；在中期，可出现比较明显的阴性症状，包括情感体验、意志表达能力下降、思维刻板贫乏、社交孤立等，这些异常症状逐渐影响个体的学业和工作；在后期，阈下阳性症状逐渐显露，包括低于疾病诊断标准的不寻常思维内容/妄想观念、多疑/偏执、夸大观念、知觉异常/幻觉和言语紊乱等。阈下阳性症状的出现对疾病发生有着较高的预测意义，是目前判断前驱阶段高危人群的主要指标[7]。

2.前驱阶段症状的生理机制

前驱阶段行为表现的变化过程与精神分裂症的神经发育异常模型相符。该模型认为疾病是在遗传与环境因素的共同作用下，神经系统发育偏差逐渐累积直至最终爆发的结果。疾病早期的遗传因素包括一系列微效基因的交互作用，早期环境因素包括产前感染、营养不良，分娩时及围产期的事故等。在疾病高发期——青春期和成年早期，参与注意、执行控制等高级认知功能的前额叶皮层会经历神经元突触连接的修剪和白质轴突的髓鞘化，建立兴奋-抑制平衡，最终发育成熟，这一过程出现偏差将使早年发育累积的异常更为凸显，在外界应激刺激的诱发下，可能爆发达到诊断标准的精神病性症状。神经发育异常模型与多数精神分裂症患者的病程发展相符，同时也得到了许多基因研究与神经影像研究的支持。该模型为整合有关精神分裂症基因学、神经解剖学、神经生理学和病因学等方面的事实提供了一个很好的框架。

3.前驱阶段研究的实践意义

开展精神分裂症早期筛查工作有助于及时识别疾病的高危人群，并在个体发病后给予恰当治疗。研究发现，首次正式接受治疗前患者精神病性状态的持续时间（the duration of untreated psychosis，DUP）越短，则其对药物治疗的反应越好，大部分阳性症状和阴性症状的改善越明显。此外，DUP与个体认知功能的恢复情况也显著相关[8]。认知功能的改善直接影响患者自理能力和社会功能的恢复，因此，精神分裂症的早期治疗越来越受到重视[9]。2004年，世界卫生组织和国际早期精神病协会通过共同宣言，呼吁各国尽早开展精神疾病的早期援助工作，制订相关标准识别其风险人群，建立干预服务机构并进行普及宣传教育。目前全世界已有近200个早期干预中心[10]，其重要工作之一就是推动精神分裂症的早期识别和干预。

三、前驱阶段的甄别技术

寻找有效的前驱阶段甄别技术是开展疾病预防工作的前提条件。从20世纪90年代起，研究者以长期临床经验为基础，编制出多套判别高危人群的半定式访谈量表，通过长期的追踪调查验证量表的预测效度。此外，为寻找更接近生理层面异常的“生物标记”，研究者尝试从神经心理测验、神经影像学和神经生理学等不同层面进行探索，这些研究丰富了我们对于前驱阶段病理机制的认识，并为寻找更具预测力的指标提供线索。

1.临床访谈量表

目前对前驱阶段的筛查方式以半定式结构访谈为主。澳大利亚、美国和德国率先开展了有关精神分裂症前驱阶段的调查研究，开发出多套高危人群的筛查量表，量表的制定主要依据两种评估思路[11]。

一种思路来自Yung和McGorry等人（1996）阐述的高危综合征评估标准，该标准定义了三种达到前驱阶段诊断的症状和功能障碍状态：（1）短暂间歇的精神病症状；（2）阈下阳性症状；（3）遗传风险和功能恶化。根据高危综合征评估标准编制的《精神风险状态全面评估量表》（Comprehensive Assessment of At-Risk Mental State，GAARMS）和《前驱期综合征结构式检查量表》（Structured Interview for Prodromal Syndromes，SIPS）是目前识别高危人群的常用工具。

另一种评估思路为基本症状法，基本症状的概念最早由Huber等人提出，包括一系列轻微的、能被自我察觉到的感觉和认知能力缺陷，基本症状关注前驱阶段的更早期。依据该评估标准开发的筛查工具主要有《波恩基本症状评估量表》（Bornn Scale for the Assessment of Basic Symptoms，BSABS）和《精神分裂症预测工具（成人版）》（Schizophrenia Prediction Instrument-Adult Version，SPI-A）。

对高危人群的追踪调查显示，量表对精神分裂症的发病具有一定的预测价值，普通人群精神分裂症的终生患病率不足1%，而高危人群两年内的发病率可达25% ～ 40%，为普通人群年发病率的数百倍，验证了访谈量表的有效性[12]。然而现有筛查工具对疾病预测的准确率还不足50%，存在较高的判别假阳性率，主要原因在于访谈基于的行为表现存在不稳定性和个体差异性，外显症状并不能准确反映内在病理的发展变化。因此，访谈量表需要与更接近生理层面的预测指标相结合。

2.神经心理测验

神经心理测验是测量病人在脑病损时所引起的心理变化的特点，测验结果可为医生在临床诊断、制定干预计划和康复计划方面提供依据。精神分裂症患者的认知功能缺陷是独立于阳性症状、阴性症状之外的一组独立的症状，属于疾病的原发性损害。认知缺陷是导致病人丧失生活自理能力的主要原因，还可能成为其他症状的诱发因素，影响患者对治疗的依从性。精神分裂症患者出现的认知缺陷在高危人群中几乎都有不同程度的表现，包括加工速度、工作记忆、陈述性记忆、执行功能、持续注意、视觉空间能力和一般智力等[13]。与正常对照组相比，高危组整体在工作记忆、陈述性记忆和加工速度三项任务上的缺陷最为明显。同时，在高危组内部，最终发病的个体比未发病的个体在三项任务上表现更差，提示这些认知缺陷可能与疾病的发生有关[14]。

神经心理测验的不足在于每项任务只能侧重代表脑认知功能的一方面，不能全面反映疾病的普遍缺陷和病理表现，但其对疾病特异性的认知缺陷具有较高的敏感度，因此可以作为早期甄别的辅助检查手段，此外，还可用于个体认知、社会功能的预测和评价。

3.神经影像技术

精神分裂症存在神经系统的器质性改变，使用结构磁共振（structural magnetic resonance imaging，sMRI）和弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等技术可以观察到与疾病相关的灰、白质结构异常。结构成像中最为一致的结论是高危人群前额叶皮层的容量下降，这种异常可能出现在前驱阶段早期，并且伴随着愈加明显的精神病性症状而逐渐严重[15]。颞叶容量下降，特别是内侧颞叶结构的异常也可能预测疾病的发生[16]。高危人群中其他脑区也可能出现结构异常：如侧脑室和第三脑室扩张、参与复杂情绪加工的杏仁核容量下降及脑岛、丘脑灰质容量下降等。

大脑结构异常通常会导致个体在任务或静息状态下的功能异常。使用功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography imaging，PET）等技术发现高危者在额叶多个子区域有独立于具体实验任务的激活程度下降[17]。除了局部激活异常，患者和高危者还存在脑区间功能整合异常，最常出现的缺陷是额颞叶间功能连接下降，这一结果与结构连接的异常有重叠之处，进一步支持了结构成像研究的结论。

神经影像学技术的发展极大地促进了人们对正常大脑功能及神经系统病变的认识。综合结构成像和功能成像的研究结果可以看出，额、颞叶皮层及其连接异常对疾病前驱阶段有重要作用，其他脑区的异常也可能参与了疾病的形成过程，但仍需进一步研究验证。影像学技术为我们深入理解疾病的病理机制及其发展过程提供了有力支持，但面对精神分裂症这种病因复杂的疾病，现有技术还不足以发现准确的“生物标记”用于预测和诊断。

4.其他神经生理学指标

与影像学研究相比，对高危人群神经生理学的预测指标研究相对较少，研究方法包括：事件相关电位、嗅觉识别和眼动追踪等。事件相关电位研究发现，高危人群在与认知相关的P300振幅和感觉门控P50抑制上显著低于正常对照组[18]。精神分裂症患者的失匹配负波（mismatch negativity，MMN）振幅比正常被试显著降低，但高危组与对照组间差异不显著[19]。慢性精神分裂症患者和首发病人都存在嗅觉识别障碍，这一缺陷可能与阴性症状相关[20]。Brewer等人（2003）研究81名高危者发现，最终转归为分裂症谱系疾病的高危者存在明显的嗅觉识别障碍，可以作为预测发病的病前指标之一[21]。眼动研究中的反向扫视任务在一定程度上反映了被试的执行功能，Nieman等人（2007）发现精神分裂症患者反向扫视的错误率高于高危组，而高危组高于正常对照组，组间差异均达到显著水平（p<0.05），同时，最终发病的高危者比未发病的高危者表现出更高的犯错趋势。与正常对照组相比，精神分裂症患者的健康亲属也存在反向扫视错误率的增加，因此这一缺陷可能也受到疾病遗传因素的影响[22]。

与神经心理测验类似，多数神经生理学指标只能反映出病理改变的部分异常。疾病特异性的生理指标和认知缺陷可以作为有效的辅助检查手段，提高量表甄别的预测

效度。

四、问题与展望

2007年全军精神障碍的流行病学调查显示，近年来部队重性精神疾病占疾病总人数的比例虽有所下降，但其对部队管理和执行任务所带来的影响却不可小觑。由于军人职业的特殊性，部队精神分裂症患者不仅会影响军队日常管理和战斗力的提升，甚至可能造成重大的安全隐患。在疾病负担方面，用于康复和治疗的花费要远远高于对疾病预防工作的投入。因此，开展部队精神疾病的早期预防，特别是重性精神疾病的筛查和防治工作意义重大。

近二十年来精神分裂症前驱阶段的研究对部队开展精神卫生防治工作提供了两点启示：

1.重视前沿研究成果的追踪及在实践中的转化和应用。在中文文献里，针对军事人员精神疾病防治的研究相对较少。部队官兵长期处于封闭化管理状态，需要应对随时可能出现的各种急难险重任务考验，其精神健康状况值得关注。有研究证实，在部队和军事院校开展心理检测筛查工作后，军队重性精神疾病的比例已有所下降，这为疾病预防工作实施的有效性提供了验证支持。

2.重视不同层面甄别手段的结合。部队高度集中化的管理模式为大样本追踪调查提供了便利条件，可以使用结构化问卷和访谈量表进行初筛，甄别可疑的高危人群。在此基础上，通过疾病特异性的神经心理测验和生理检查，作出验证性判断。对有较高发病概率的个体需要关注其精神健康状况，必要时提供适当的支持性心理咨询；对达到疾病诊断标准的个体要及时给予药物治疗，阻断病程发展。此外，影像学研究可以帮助我们认识疾病机理，对病理发展过程认识的不断深入，将为疾病的早期干预提供更加明确的目标。

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栏目编辑 / 黄才玲.终校 / 杨 怡