2014版《心衰诊疗指南》肯定NT-proBNP临床应用价值

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2014版《心衰诊疗指南》肯定NT-proBNP临床应用价值

近日，由中国医药教育协会发起、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组承办的国家级继续教育项目“新指南，心诊疗——‘中国心力衰竭诊断和治疗指南2014’全国指南巡讲”在上海启动。会议由南京医科大学第一附属医院黄峻教授主持，同院李新立教授、复旦大学附属中山医院周京敏教授以及多位国内知名心血管、心衰领域专家就2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》新观点进行解读，并深入探讨生物标志物N末端脑钠肽原(NT-proBNP)在急、慢性心力衰竭(以下简称“心衰”)诊疗中的临床作用。

心衰发病率高，是当今最重要的心血管病之一。据统计，全球每1 000人中就有9名心衰患者，约60%的患者在确诊5年内死亡。李新立教授指出，今年年初发布的2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称“新指南”)，推荐BNP(脑利钠肽)和NT-proBNP监测在急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理中的应用，为心衰诊治提供了重要依据，有助于临床医生正确决策，帮助患者早诊早治，有效提高生存率。

1 NT-proBNP辅助急性心衰临床鉴别诊断与预后

BNP是一种有生物活性的蛋白质，其水平易受所选择的药物影响，。临床医生难以确定BNP水平升高的原因是药物治疗、还是心功能障碍。而无活性的NT-proBNP，半衰期为60～120 min，体外稳定时间长达24 h，具有更高灵敏度，且不受重组人BNP(rh-BNP)影响，便于临床医生准确发现早期和轻度心衰。

入组3 916例患者的Val-HeFT实验结果表明，NT-proBNP对死亡率和发病率(P=0.032)或心衰住院率(P= 0.0143)的预测比BNP更优越；针对BNP和NT-proBNP的比较试验发现，NT-proBNP的不精密度差异远小于BNP。

对接受rh-BNP治疗的心衰患者进行BNP和NT-proBNP变化监测发现，BNP无法反映体内分泌BNP的浓度；而NT-proBNP在治疗中12 h即可明显低于基线水平，并在治疗结束24 h达最大程度降低。由此说明，NT-proBNP优于BNP，其水平变化更能准确反映治疗效果。新指南指出脑利钠肽(BNP或NT-proBNP)有助于急性心衰(acute heart failure，AHF)的诊断和鉴别诊断(Ⅰ类，A级推荐)，并以BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L为排除截点。

NT-proBNP有助于对AHF和其他病因引起的急性呼吸困难的鉴别诊断。此外，一项由麻省总医院开展的单中心PRIDE研究对比NT-proBNP和临床诊断排除心衰ROC曲线发现，NT-proBNP结合临床表现可有效提高AHF诊断效率。

同时，新指南指出，脑利钠肽有助于评估急性心衰严重程度和预后(Ⅰ类，A级推荐)。当NT-proBNP＞5 000 ng/L时，可提示心衰患者短期死亡风险较高；若该值＞1 000 ng/L，则提示长期死亡风险较高。一项纳入720例AHF患者的多国临床研究ICON研究，运用多变量逻辑回归方法分析评估AHF近期死亡率的独立预测因子，结果显示，NT-proBNP＞5 180 ng/L是AHF近期(76 d)死亡率的独立预测因子。NT-proBNP在表现为呼吸困难可疑的AHF诊断和短期预后评价方面，具有重要价值。

2 NT-proBNP指导慢性心衰危险分层、治疗评估

新指南推荐将BNP/NT-proBNP作为慢性心衰(congestive hearts failure，CHF)患者的常规检查(Ⅰ类，A级推荐)，用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断(BNP＜35 ng/L，NT-proBNP＜125 ng/L时不支持CHF诊断)，及评估CHF严重程度和预后(Ⅰ类，A级推荐)。

2005年，丹麦一项对367例平均年龄68.8岁疑似CHF患者的研究发现，NT-proBNP截点为125ng/L，敏感性为0.97，特异性0.46，阴性预测值达0.15，阳性预测值为0.99，证实NT-proBNP对CHF诊断具有高特异性和敏感性。2014年4月发表于《欧洲内科学杂志》的一项以色列临床研究，共纳入279例慢性收缩性心衰患者，所有患者均测量基线NT-proBNP水平，平均随访(34±21)个月，结果发现，血清NT-proBNP水平是CHF死亡率的最强预测因子，风险比达3.76。

新指南指出，研究证据显示脑利钠肽指导治疗可降低75岁以下患者死亡率，降低中期(9～15个月)心衰住院风险，故可作为评价CHF患者治疗效果的辅助方法(Ⅱ类，B级推荐)。前瞻性的单中心实验PROTECT研究，随机选取151例左心室收缩功能障碍的心力衰竭患者，分为两组，一组接受目标为把NT-proBNP浓度降低至≤1 000 ng/L的标准心衰治疗，另一组接受标准监护(SOC)心衰管理，发现，NT-proBNP指导治疗组病人总体心血管事件(58个)少于标准监护组(100个)，说明NT-proBNP指导心衰治疗效果优于标准监护。新指南指出，心衰住院期间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30%，均预示再住院和死亡风险增加。

此外，新指南推荐使用BNP/NT-proBNP对心衰患者进行随访监测，心衰患者应每3～6个月进行一次重点随访，除一般性随访内容外，建议将BNP/NT-proBNP检测纳入其中。

(本文编辑:周白瑜)