经皮冠状动脉介入术中严重并发症15例的急救及护理

钱素娟 雷雪贞 王亦岚

●护理园地

经皮冠状动脉介入术中严重并发症15例的急救及护理

钱素娟 雷雪贞 王亦岚

经皮冠状动脉介入术（PCI）作为冠状动脉再灌注治疗的主要手段已广泛应用于临床，但由于患者病变的特点、手术材料和操作技术等因素的影响，并发症往往不可避免。冠状动脉夹层、急性血栓形成、冠状动脉穿孔、严重的心律失常、低血压作为PCI术中严重的并发症已被广泛重视，虽然发生率低但危险性大，如何及早预防、及早发现，准确果断的处理，一直是介入医师及导管室护士需要注意的问题。本文通过对我院PCI术中发生严重并发症的患者资料进行分析总结，目的在于提高导管室护士的专业水平和对突发事件的应变能力，最大程度地配合手术医师降低手术风险，减少患者痛苦，提高手术安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2009-01—2012-12月行PCI术的1 275例患者，男759例，女516例，年龄29～87（68.5±8.2）岁。术中发生严重并发症15例，总发生率1.2%；其中严重冠状动脉夹层1例（6.7%）、冠状动脉急性闭塞2例（13.3%）、急性冠状动脉穿孔发生心包压塞2例（13.3%）、严重心律失常4例（26.7%）、严重低血压6例（40.0%）。

1.2 方法 全部患者均先行冠状动脉造影术，根据造影结果评价相关血管（IRA）的病变性质，行PCI术。所有患者术前均常规建立静脉通路，吸入氧气，持续心电监测，术中持续有创性血流动力学检测，临时起搏器及除颤仪处于备用状态。

2 结果

发生严重并发症的15例患者中，14例并发症发生时经对症处理及积极有效的护理后症状改善，好转出院。1例因左主干严重病变发生急性心肌梗死后10h到医院就诊，急诊PCI后发生严重心律失常和心功能衰竭、心源性休克，继而呼吸、心跳停止，立即行气管插管、电复律、心脏临时起搏及药物等治疗，急救无效死亡。

3 并发症护理

3.1 冠状动脉夹层 指冠状动脉内膜撕裂血液进入冠状动脉中膜，可引发冠状动脉急性闭塞、破裂等严重并发症。左右冠状动脉均可出现夹层，常见于左主干，国外文献报道左冠状动脉主干继发性夹层发生率为0.07%[1]。本组中1例62岁患者，右冠状动脉介入治疗时，指引导管注射对比剂后出现冠状动脉螺旋形大夹层，远端血管血流缓慢。患者即刻表现为进行性加剧的胸闷、胸痛、紧张、恐惧，心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF相应的导联ST段抬高。此时护士应冷静，给予安慰和解释，使其树立信心，减轻其恐惧感，同时给予加大氧流量面罩吸氧4～6L/min，使血氧饱和度＞95%，有利于改善心肌缺氧。保持输液通畅，随时准备临时起搏及电除颤，严密观察心电图及动脉压力变化，患者疼痛明显，按医嘱予以吗啡3mg静脉注射，5min后又重复使用一次，以缓解疼痛症状，改善紧张情绪，曾一度出现心率为50次/ min，予以阿托品0.5mg静脉注射，同时立刻植入相应的球囊支架后患者症状缓解。

3.2 冠状动脉急性闭塞 常由于PCI中冠状动脉夹层、支架内血栓形成、抗凝不足或低血压状态。冠状动脉急性闭塞发生突然且凶险，所引发的心肌梗死和病死率可分别高达25%～65%和45%～75%[2]。本组中1例患者因对抗血小板药物反应低下，前降支病变植入支架后半小时又新出现胸闷、胸痛症状，心电图ST段抬高，立即行冠状动脉造影诊断为支架内急性血栓形成。护理人员快速准备好常规抢救物品及手术需要的物品并做好患者的解释安慰工作，密切观察心电图、动脉压、神志面色等。予吗啡5mg静脉注射，PCI治疗前，按医嘱给予充分的抗凝、抗血小板药物，继续追加肝素2 000U，予以替罗非班10μg/kg冲击量后以0.15μg/（kg·min）微泵静脉注射[3]，检测血小板聚集试验情况，使用血栓抽吸导管，快速球囊扩张后植入支架，血管开通，患者症状好转，心电图ST段恢复正常。另1例考虑为支架未充分扩张，贴壁不良所致，造影后予以再次球囊扩张好转回病房。

3.3 急性冠状动脉穿孔 急性冠状动脉穿孔是PCI中少见但严重的并发症，文献报道多在0.1%～3.0%[4]，表现为少量对比剂外渗或呈蘑菇状向管腔外突出，穿孔严重的结果是心包压塞；与患者的一般情况、冠状动脉病变特点及操作因素有关[5]。远端血管细小的导丝穿孔患者可无明显症状，造影时发现预后良好，本组2例患者均病变血管迂曲、严重钙化，1例球囊扩张后冠状动脉破裂，另1例支架过大植入后导致血管破裂穿孔。患者首先出现胸闷气促，初期心律减慢，随后增快，血压降低。2例均予等量鱼精蛋白中和肝素，护理人员立即做好心包穿刺准备，迅速通知B超室，在B超引导下尽快抽出积血以解除压迫症状，并留置心包引流管[5]，同时密切观察血压、呼吸、意识及有无恶性心律失常，注意症状改善情况。本组中1例患者因积血较多、血压偏低紧急直接予心包穿刺术，并予自身心包引流血液回输，同时破口近端长时间低压（2～4atm）充盈球囊。患者症状得到控制。

3.4 严重的心律失常 可由于对比剂滞留冠状动脉中，导管嵌顿或长时间球囊扩张所致。缓慢心律失常是ST段抬高心肌梗死右冠状动脉动脉急性闭塞直接PCI最常见的问题[6]。本组中1例急性心肌梗死患者，冠状动脉造影为右冠状动脉全闭，术中予以7F血栓抽吸导管抽血时突然发生心室颤动，数秒后患者发生抽搐，即刻予以双相波120J心脏电除颤后转为窦性心律，但心率为45次/min，嘱患者咳嗽后改善。1例因左主干严重病变，右冠状动脉全闭，予临时起搏植入，频率60次/ min，输出电压5V，进行右冠状动脉PCI治疗时出现血压下降（70/50mmHg），恶心、呕吐，予间羟胺1mg静脉注射，血压为88/58mmHg，同时出现心室颤动，立即予双相波120J心脏电除颤后转为窦性心律。

3.5 低血压 血压低于90/60mmHg或收缩压较治疗前下降30mmHg以上。可因老年患者严重的血管多支病变、术中过度紧张、迷走神经反射、血容量不足、再灌注损伤、急性冠状动脉内支架血栓形成或心包压塞等原因所致。有研究表明急诊PCI患者28%发生低血压的原因为血容量不足[7]，出现低血压时，查找病因，予对症处理，不能改善时准备好主动脉球囊反搏（IABP）泵以提高冠状动脉灌注，减少心脏后负荷，本组中2例患者血管病变严重，术中分别在指引导管放置后及球囊扩张时出现低血压（＜80/50mmHg），表现为恶心、头晕、面色苍白、大汗淋漓、脉搏细弱，予间羟胺0.5mg静脉注射效果不明显，继续予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物治疗血压无明显改善，后予IABP泵治疗。2例患者入院时一般情况差，持续低压状态，予血管活性药物维持治疗，进导管室后首先植入IABP泵维持有效循环。2例经股动脉穿刺拔鞘管时，患者出现打哈欠、心律减慢、血压下降等迷走神经反射亢进的表现，给予静脉推注阿托品1mg和间羟胺0.5mg，并快速静脉输液，情况好转。

4 小结

PCI治疗过程中出现严重并发症并非罕见，如处理不及时可造成严重后果，尤其对高龄患者，多支严重病变治疗时，更应做好充分的准备工作。首先术前告知患者手术过程中如何配合，如造影时配合有力咳嗽，促进对比剂尽早排出冠状动脉，有不适及时与医护人员联系。对造影后需要PCI治疗的患者导管室护士应做好充分准备，了解超声、肝肾功能、促凝血时间、X线胸片等检查结果，术前抗血小板（负荷量）及抗凝药物准备充分。

护士应提前全面了解患者病情，对患者的临床情况进行评估，了解PCI操作的全过程以及可能发生的各种并发症及处理方法，备好各种规格的导管及软硬适度的导引钢丝及长度内径适度的扩张球囊。准备好抢救时所需的各种特殊材料、抢救药品，熟练掌握各种药品的用法、剂量，用后及时补充。术前提前常规配好间羫胺1支（10mg）加0.9%氯化钠、阿托品1mg、硝酸甘油5mg加0.9%氯化钠49ml。准备好临时起搏器、IABP泵、吸引器、氧气筒、氧气连接管适当加长便于操作，心脏除颤仪接上电源，涂上导电糊，处于开机状态。为了确保输液通畅，保证抢救时药品及时给予，我科规定PCI治疗前，患者全部浅静脉留置，且尽量穿刺在操作人员对侧的上下肢，使护士操作不影响介入医师的抢救治疗，冠状动脉穿孔尤其是大血管破裂时情况紧急，导管室应常规备用心包穿刺包。桡动脉穿刺后及PCI前提醒介入医师常规予肝素并定时追加。

导管室护士术前准备时保证心电监测电极与患者皮肤接触良好，有创性血流检测的位置及调零的准确性，术中严密观察心电、血流动力学变化，对于高龄患者、合并其他疾病，尤其是冠状动脉造影为多支严重病变、主干病变的，当导管进入冠状动脉口时，应密切注意压力曲线变化，如有改变应及时提醒介入医师，必要时换带测孔导管。手术结束拔除鞘管时，勿过早撤去心电监测，以防发生迷走反应。继发性冠状动脉夹层发生时，叮嘱手术助手医师帮助务必固定好导丝，以便植入支架时能争分夺秒。当发生严重而危及生命的并发症时，护士能迅速通知有介入经验的医师共同抢救，本组中冠状动脉发生大夹层的患者，因有数名有经验的介入医师一同抢救，在短时间内顺利植入支架，使得心肌缺血得到改善，患者预后良好顺利出院。

护理人员应具有良好的护理专业知识和技术水平，掌握常见并发症的特征及相关的处理，对可能发生的情况有一定的预见性，抢救时护士反应要快，动作要敏捷，准确及时传递介入治疗所需材料、药物，积极冷静地配合手术医师处理各种突发事件。

综上所述，PCI术中并发症发生取决于多种原因，虽然不可避免，但可通过我们充分准备，熟练操作技术，准确有效的处理方法，使其发生率降低至最低水平。

[1]梁普福,刘全．继发性冠状动脉夹层的诊断与治疗[J]．吉林医学杂志, 2011,32(4):751-753．

[2]刘沁,冯智英,祝胜美．冠状动脉支架置入患者行非心脏手术的围术期处理[J]．浙江医学,2012,34(3):225-226．

[3]张艳红,邓没珍,伦爱美,等．预见性护理对减少冠状动脉支架植入术后并发症发生的效果观察[J]．中国医药指南,2012,7(10):72-73．

[4]Fasseas P,Orford J L,Panetta C J,et al．Incidence correlates management and clinical outcome of coronary perforation：analysis16[J]．Am Heart J,2004,147(1):140-145．

[5]金贤,董建,胡伟,等．直接支架术导致冠状动脉穿孔一例报道[J]．上海交通大学学报,2009,29(5):217-218．

[6]颜琼,王霞,王静．心脏介入诊疗术中严重并发症的急救护理[J]．护理进修杂志,2010,8(15):1396-1397．

[7]陈利芳,余健．ST段抬高型心肌梗死急诊介入术的护理配合[J]．广东医学,2011,2(32):535-536．

2014-02-27）

（本文编辑：马雯娜）

310015 杭州师范大学附属医院心导管室

钱素娟，E-mail：qsjjjj@sina.com