高原地区慢性肺心病诊断与治疗中值得注意的几个特殊问题

杨生岳 戴胜归

高原地区是一个低氧、寒冷、干燥、日温差大、紫外线强的特殊环境。慢性肺心病的发病率较平原高，而且发病率、致残率和病死率在继续上升，所以它是严重危害高原人群健康的重要慢性呼吸系统疾病。由于高原地区空气稀薄，大气压和氧分压下降，这些因素本身就可引起人的心肺功能发生一系列改变，如肺动脉高压和心脏优势的改变；肺通气、换气功能的改变；肺泡氧分压(partial pressure of oxygen in pulmonary alveoli，PAO2)、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in artery blood，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of artery blood CO2，PaCO2)随海拔升高而逐渐下降和pH逐渐升高的改变，继发性红细胞增多导致血液黏稠度增高、周围循环血流缓慢的改变等等[1]。因此，高原地区慢性肺心病在许多方面不同于平原，在诊治过程中不能完全采用平原地区慢性肺心病的标准和方法。

一、高原地区慢性肺心病的诊断问题

在高原低氧环境下，健康人就存在慢性持续性低氧血症，长期慢性低氧血症可引起肺动脉压(pulmonary arterial pressure, PAP)升高，且这种表现随着海拔的升高而升高。平原健康人右下肺动脉横经<15 mm，平均肺动脉压(mean pulmonary arterial pressure, mPAP )12.0±2.0 mmHg，而我们以往对生活在西宁地区(海拔2260 m)的200例健康成人作了胸部X线摄片调查，发现其右下肺动脉横经为16.2±1.1 mm。何芝清等[2]对海拔2260 m地区的90例健康人作了右心漂浮导管检测，结果显示mPAP为21.2±1.8 mmHg。我们采用彩色多普勒超声心动图检测显示，西宁地区健康人mPAP 为21.47±2.25 mmHg[3]。由此可见，高原健康人存在明显的低氧性肺动脉高压。如果按照平原慢性肺心病的标准诊断，就会将部分不是慢性肺心病的患者诊断为慢性肺心病，所以，我国慢性肺心病的诊断标准在高原地区只能作为参考，而不能作为诊断标准。然而，遗憾的是目前尚未见到有关高原慢性肺心病诊断标准的研究。因此，需要从临床、胸部X线、心电图及超声心动图等多方面进行多中心研究，提出高原慢性肺心病的诊断共识和标准，为临床诊断提供可靠依据。

二、高原地区慢性肺心病呼吸衰竭血气诊断标准问题

在高原低氧环境下，由于大气压下降，使PAO2和PaO2均明显降低。低氧血症可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢以提高肺通气量，但与此同时，血中二氧化碳排出增加，又会引起低碳酸血症。据报道，海拔1517 m地区健康人的PaO2和PaCO2分别为75.3 mmHg及32.8 mmHg，海拔3950 m地区健康人的PaO2和PaCO2分别为54.6±3.08 mmHg及25.43±1.95 mmHg[4]。我们测定海拔2260 m地区健康人的PaO2和PaCO2分别为71.10±2.33 mmHg、31.05±2.33 mmHg[5]。由此可见，高原地区健康人PaO2和PaCO2均明显低于平原人，海拔越高变化越明显。高原肺心病除疾病本身缺氧外，还受低氧环境的影响，所以其低氧血症较平原肺心病更严重。PaCO2由于其基础水平低，故不如平原肺心病严重，说明高原肺心病受缺氧的影响严重，而受CO2的影响相对较轻。若按平原PaO2<60 mmHg、PaCO2>50 mmHg的呼吸衰竭血气标准诊断，在高原地区则出现二多一少即呼吸衰竭多、Ⅰ型呼吸衰竭多(尤为多见)，Ⅱ型呼吸衰竭少。这不符合以肺通气功能障碍为主的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)所致肺心病的呼吸衰竭临床实际。为此，我们提出了PaO2<45 mmHg、PaCO2>40 mmHg为海拔2000～2500 m地区的呼吸衰竭血气诊断的标准[5]。该标准经多年的临床推广应用证明，高原肺心病的呼吸衰竭和Ⅰ型呼吸衰竭明显减少，Ⅱ型呼吸衰竭明显增多，较符合临床实际，值得在该高度地区范围应用。

三、高原地区慢性肺心病酸碱失衡判断问题

四、高原地区慢性肺心病的氧疗问题

在平原地区，对Ⅱ型呼吸衰竭氧疗强调的是持续性低流量给氧。因为此类患者长期处于低氧伴高碳酸血症状态，呼吸调节机能对CO2的反应性降低，所以呼吸运动主要由低氧血症刺激外周化学感受器所驱动。如果吸入高浓度氧消除了这种刺激，可能会导致PaCO2进一步升高，甚至出现二氧化碳麻醉，故必须低浓度持续性给氧。一般给氧浓度以25%～30%为宜，但在高原地区则不同。如上所述，高原地区慢性肺心病受缺氧的影响严重，而受二氧化碳的影响较轻。肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭时，威胁患者生命安全的是严重的低氧血症，而非高碳酸血症。我们曾对拒绝接受机械通气治疗的62例PaO2<30 mmHg(平均PaO2为26.6 ±3.9 mmHg，PaCO2为53.4±6.2 mmHg)的高原肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，在综合治疗的基础上进行了氧疗观察，一开始即持续吸入29%氧气，若1 h后PaO2达不到40 mmHg，将氧浓度提高到31%～35%，若2 h后PaO2仍然达不到40 mmHg以上，则适量应用呼吸兴奋剂[9]。结果PaO2逐渐升高，氧疗后2 h、48 h分别平均为40.4 mmHg、47.3 mmHg；PaCO2起初虽升高(较氧疗前升高8.0 mmHg)，但未出现威胁性升高，尔后随着病情好转而逐渐降低，至第7天降为43.2 mmHg。有6例给氧后PaO2持续<30 mmHg的患者全部死亡。因此笔者认为，高原肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者吸氧浓度应略高于平原，视病情以29%～35%为宜。海拔2000～2500 m地区氧疗后PaO2达到45 mmHg为安全，50 mmHg为满意。如果吸氧治疗后，PaO2持续<30 mmHg，则应立即行机械通气。笔者最近对90例高原地区慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)合并慢性肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者进行观察，随机分为常规治疗+无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV)治疗组(NIPPV组)和常规治疗组(对照组)，每组各45例。结果NIPPV组在治疗3 h内有4例患者病情进一步恶化，接受气管插管行有创通气，其余41例患者在治疗3 h后血气和临床症状均明显改善，心率(heart rate, HR)和呼吸频率(respiratory rate, RR)显著下降，呼吸困难评分也显著降低；治疗3 d进一步改善；治疗7 d后，RR、呼吸困难评分更进一步降低。对照组在治疗3 h后有3例患者病情进一步加重，接受NIPPV治疗，6例接受气管插管行有创通气，治疗3 d时，有5例接受NIPPV治疗，14例接受气管插管行有创通气；治疗3 h后仅PaO2有改善(P<0.01)，而pH、PaCO2和临床症状在治疗3 d后才有显著改善，但改善程度较NIPPV组差[9]。因此我们认为，高原地区AECOPD合并慢性肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者应尽早使用NIPPV，若治疗3 h后无效，则应改为有创通气。

五、 高原地区慢性肺心病高黏度血症的治疗问题

在平原地区，慢性肺心病患者由于长期低氧血症刺激，促使红细胞生成素生成增加，引起继发性红细胞增多，使血液变得“黏”、“稠”、“浓”。在高原低氧环境下，健康人本身就存在低氧继发性红细胞增多，血液黏稠度升高。患肺心病后缺氧进一步加重，红细胞生成更多，红细胞压积(hematocrit, Hct)和血黏度进一步升高。所以，高原肺心病患者高黏度血症较平原肺心病更严重，这是高原肺心病又一突出的特殊问题。肺心病患者高黏度血症的主要危害是：①肺和周围血管阻力增大，加重心脏负荷；②肺部气体交换障碍进一步加重，加重呼吸衰竭；③血流缓慢，微血栓形成，使各器官和组织细胞缺氧进一步加重，营养供应不足，代谢产物堆积，损害组织细胞的正常代谢和功能。如果在治疗肺心病及其各种并发症的同时积极纠正高黏度血症，使血黏度降低，血流加快，可改善微循环和组织细胞的氧供，从而阻断组织缺氧→刺激红细胞生成增多→高黏度血症→血流缓慢→组织细胞进一步缺氧的恶性循环。笔者曾遇到1例血黏度非常高的高原肺心病患者，其血红蛋白高达310 g/L，Hct 88%，全血比黏度20.8，血浆比黏度6.6，PaO225.3 mmHg，PaCO268.8 mmHg，采用最大号静脉穿刺针放血都未能成功纠正，终因极高黏度血症、呼吸衰竭合并多器官功能衰竭而死亡。可见，高黏度血症是高原肺心病患者救治中的重要环节，临床医生必须高度重视。采用低分子右旋糖酐、肝素、复方丹参注射液、酚妥拉明组成的肝素混合液治疗高原地区慢性肺心病高黏度血症具有较好的效果[11]。

高原地区慢性肺心病与平原地区肺心病不完全相同，有其特殊性，在临床诊断与治疗中不能完全沿用平原慢性肺心病的诊断标准、病情判断与治疗方法，必须结合高原人病理生理变化的特点和肺心病的临床实际，才能做出较为准确的临床诊断、病情判断，达到有效的治疗目的。

参 考 文 献

1 杨生岳, 冯恩志, 闫自强, 等. 高原地区慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并慢性肺心病抗氧化治疗的研究[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2013, 6(1): 30-34.

2 何芝清, 张鑫生, 陶 莲. 慢性阻塞性肺疾病患者肺动脉压直接测定和超声心动图对比观察[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1985, 8(3): 150-152.

3 杨生岳, 罗晓红, 郭振援, 等. 血清低氧诱导因子-1α和血管内皮生长因子水平与高原慢性肺心病患者肺动脉高压的关系[J]. 中国临床医学, 2010, 17(6): 775-777.

4 张彦博, 汪 源, 刘学良, 等主编. 人与高原-青海高原医学研究[M]. 第1版. 西宁, 青海人民出版社, 1996: 55-94.

5 杨生岳, 马子琪. 西宁地区肺心病酸碱失衡判断和呼吸衰竭血气诊断标准的探讨[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1991, 14(4)：248-249.

6 高钰琪主编. 高原病理生理学[M]. 第1版. 北京, 人民卫生出版社, 2006: 221-222.

7 王占刚. 高原地区血气酸碱指标的评价与临床应用探讨[J]. 高原医学杂志, 1997, 7(1): 1-5.

8 毛宝龄. 血气和酸碱紊乱判断的进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1987, 10(2)：113-116.

9 杨生岳, 马子琪, 冯恩志, 等. 高原肺心病极重度呼吸衰竭并发多器官衰竭的救治[J]. 中国危重病急救医学, 1994, 6(5): 261-263.

10 杨生岳, 沈君礼, 冯恩志, 等. 高海拔地区慢性肺心病急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭患者使用NIPPV适应症的研究[J]. 中国危重病急救医学, 2009, 21(7): 440-441.

11 杨生岳, 马子琪. 高原慢性肺心病高黏度血症治疗的探讨[J]. 兰后卫生, 1994, 15(2): 91-93.