术前腰大池引流加显微手术治疗颅内破裂动脉瘤32例分析

(衡阳市中心医院神经外科,湖南衡阳421001)

颅内动脉瘤是颅内血管壁因压力改变和动脉粥样变化导致血管异常改变而产生的血管壁瘤样突起。一般认为颅内动脉瘤在人群中的发病率为2%～5%,其中50%以上的动脉瘤在病人死亡时尚未发生过破裂[1]。颅内动脉瘤破裂约占蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)原因的85%[2]。开颅显微手术和血管介入手术是目前治疗颅内破裂动脉瘤主要的治疗方法。对于经济困难和前循环动脉瘤,开颅显微手术夹闭破裂动脉瘤仍为首选。腰大池置管持续引流将血性脑脊液引流出,减少血性脑脊液对脑组织的刺激,缓解脑血管的痉挛,术前置管术中适时开放可以降低颅内压,防止开颅术中急性脑膨出,减少脑压板对脑组织的损伤。现就本科室4年来术前腰大池引流加显微手术治疗颅内破裂动脉瘤32例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例患者,男19例,女13例,年龄35～75岁,平均年龄55岁。临床表现:均有剧烈头痛伴呕吐,或伴意识障碍,颈强直,脑神经麻痹。蛛网膜下腔出血(SAH)分级:Hunt-Ⅰ级13例,Hunt-Ⅱ级14例,Hunt-Ⅲ级5例。影像学资料:入院后完善头颅CTA或DSA明确颅内动脉瘤,蛛网膜下腔出血诊断。头颅CT可伴有脑肿胀、脑积水,少数伴有自发性脑内血肿。手术时间:均在明确诊断后3天内完成手术治疗。

1.2 手术方法

患者全麻插管成功后,取侧卧位,选择成人硬脊膜外麻醉包和深静脉置管包,于腰L3-4或腰L4-5椎间隙为穿刺点,局部消毒后18号硬脊膜外麻醉穿刺针穿破硬脊膜进入蛛网膜下腔,抽出针芯见有血性脑脊液滴出,此时一定要控制脑脊液滴速,尽量不流,避免颅内压力变化诱发颅内动脉瘤破裂,置入导丝20 cm后,皮肤扩张器扩张后,沿着导丝置入成人型硬脊膜外导管约12 cm后,抽出导丝,将导管固定于腰背旁皮肤,连接延长管和三通及引流袋,暂时不开放。术中开颅剪开硬脑膜前释放脑脊液20～30 mL,显微手术夹闭动脉瘤,术后持续引流4～6天,持续引流量为每天150～350 mL,同时防止脑血管痉挛,脱水,维持水电解质平衡治疗。

2 结 果

32例患者,采用日常生活能力(ADL)疗效评定对患者进行随访。Ⅰ级:患者能进行正常生活;Ⅱ级:患者正常生活能力基本恢复,或生活能够自理;Ⅲ级:家庭生活不能自理,需要人帮助,拄拐可行走;Ⅳ级:意识恢复,但不能行走,卧床;Ⅴ级:植物状态生存。在手术后3个月进行ADL效果评定。Ⅰ、Ⅱ级23例,Ⅲ级3例(语言和智力轻度下降,小便偶有失禁)。Ⅳ级3例(术前Hunt-Ⅲ级,术后有再出血,肺部感染并发症)。此29例患者术后住院期间复查头颅CTA均见原颅内动脉瘤完全夹闭。放弃治疗3例(术后神志障碍加深家属因经济原因和患者年纪偏大,放弃治疗而出院)。26例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级恢复患者术后3月就诊,2例复查头颅CT有轻度脑积水,无明显脑室腹腔分流手术指征。

3 讨 论

颅内动脉瘤出血的表现方式有两种:(1)蛛网膜下腔出血,约占85%。(2)颅内血肿占15%,颅内血肿也可合并有蛛网膜下腔出血或脑室内血肿。颅内动脉瘤再出血占15%,再出血约40%～60%病人死亡[3]。有人研究:出血至发生动脉痉挛的时间约为6.8天,如出血后三天内手术,蛛网膜下腔出血的血管收缩物质被清除,愈后较好。前循环颅内动脉瘤患者翼点入路显微手术夹闭,在打开第一间隙、第二间隙、外侧裂的过程中,脑压板需长时间牵拉额叶,颅内动脉瘤出血后急性期在脑表面及脑内可有大量积血使颅内压增高,手术需降低颅内压才能分开脑组织从而进入到动脉瘤位置。结合本科室2009～2012年4年内未行腰大池引流显微手术治疗颅内动脉瘤相比,从开颅形成骨瓣到分离脑组织到动脉瘤所在的位置,时间缩短约20 min。有的因小的血肿或凝块阻塞室间孔或中脑导水管,引起脑积水[4]。术中急性脑膨出,脑压板牵拉时间长,高龄患者,高血压患者容易再次出血[5]。夹闭动脉瘤术后蛛网膜下腔出血,防止交通性脑积水,需反复腰穿,均为临床手术中和术后治疗的难点。

术前留置腰大池引流管,操作简单,费用不昂贵。在翼点入路手术形成骨瓣后,剪开硬脑膜前缓慢释放脑脊液,能降低颅内压,为打开侧裂,基底池释放脑脊液来说,有足够的手术空间,避免因空间不足,加压于脑压板压迫脑组织,发生术后脑挫裂伤、脑肿胀,甚至出血形成脑疝需二次手术清除血肿。有的术者也用术中侧脑室额角穿刺,释放脑脊液,降低脑脊液,盲目穿刺,定位不准,脑内出血的机率增加[4]。蛛网膜下腔出血后脑血管壁结构破坏,血液对血管壁产生机械刺激,加之血管活性5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-TH)、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸等的产生,极易导致脑血管痉挛的发生[5]。多项研究提示,脑积水的发生因素为多因素的机制,但都认为动脉瘤性SAH会引起急性或慢性脑积水,且严重影响患者的愈后[6]。早期腰大池置管持续引流可起到脑脊液廓清作用,可迅速清除血性脑脊液,减少脑脊液循环通路梗阻的机会,从而减少急性脑积水的发生,对改善愈后具有重要意义[7]。患者术后一周内反复多次腰穿释放血性脑脊液有增加颅内感染的机会,患者及家属感到麻烦。

结合患者多年临床经验,术前留置腰大池术中适当开放引流血性脑脊液为显微手术夹闭动脉瘤创造有利的手术条件,术后充分引流血性脑脊液,能减轻脑血管痉挛,减低脑积水的发生率,减轻患者术后反复腰穿的痛苦,能提高患者手术成功率。

[1] 王任直.尤曼斯神经外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2009:1420-1428.

[2] 倪伟,宋建平,顾宇翔,等.2012版美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南解读[J].中华神经外科杂志,2012,28(9):865-869.

[3] 王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉:湖北科技出版社,2003:762-763.

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[5] 孙晓莉.持续腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血64例分析[J].中国实用医药,2010,4(5):106-107.

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