桂枝加葛根汤临证新用三则

赵晋元

桂枝加葛根汤方出自张仲景《伤寒论》[1]第二卷辨太阳病脉证，原治太阳病“项背强几几，反汗出恶风”之证。原文第14条曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”桂枝加葛根汤组方：葛根四两，桂枝三两(去皮)，芍药三两，生姜三两(切)，甘草二两(炙)，大枣十二枚(擘)。

姚志毅副主任医师从医20余年，学验俱丰，造诣深厚，擅长内儿科疑难杂症的中西医治疗，尤擅长运用经方治疗肾系疾病。笔者有辛跟随姚老师临诊，亲眼目睹姚老师灵活运用经方屡起沉疴，疗顽疾，现以桂枝加葛根汤的临床应用为例，阐述姚老师活用经方“同病异治；异病同治”的学术思想，以飨读者。

1 姚志毅副主任医师活用经方“同病异治；异病同治”的学术思想

1.1 “证同治亦同，证异治亦异”的辨证思想 能够辨证地看待病和证的关系，既重视同一种病可以包括几种不同的证，又重视不同的病在其发展过程中可以出现同一种证。因此在临诊时，在辨证论治原则指导下，采取同病异治，或异病同治的方法来处理。所谓同病异治，是指同一种疾病，由于发病的时间、地点，以及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所表现的证候不同，因而治法也不一样。所谓异病同治，则是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的证候，因而可以采用同一方法治疗。

治病的法则，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别，辨识不同疾病在其发展过程中有无共同的病机。病机相同，才可采用相同的治法。例如久痢脱肛、子宫下垂、胃下垂等，属不同的病，但如果均表现为中气下陷证，就都可以用升提中气的方法治疗，充分体现了中医学“证同治亦同，证异治亦异”的辨证思想。

1.2 擅用经方，灵活辨证应用 辨证论治是中医的精髓，是指导临床诊治疾病的基本法则，“异病同治”就是在此原则指导下产生的。“异病同治”作为中医最基本的治疗原则之一，在临床实践中，对于提高临床疗效具有十分重要的指导意义。吾师擅长运用经方，灵活辨证治疗内儿科各种疑难杂症，故大多能取得良好的效果。笔者自从事中医工作以来，跟随姚志毅副主任医师，始终牢记辨证论治的思想，处方用药总离不开辨证论治，临床上从不拘泥于某一方只能治某种病，而是着眼于“证”的异同，遵循“证同治亦同，证异治亦异”。

2 病例资料

2.1 中毒型细菌性痢疾 张某，女，6岁半。2012-03-10初诊。患儿于1 d前无明显诱因突然出现发热，测体温最高达40.2 ℃，伴寒战抽搐，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呈喷射状，大便呈脓血样，腹痛，里急后重。病情变化迅速，因昏迷而急诊入院。拟诊为：中毒型细菌性痢疾(混合型)。入院后即刻建立静脉通道，予以抗炎、补液、纠酸、降颅压等对症处理。翌日，患儿面色转灰暗，仍寒战高热，呼吸微弱，给予药物及持续物理降温等处理。此后患儿每日上午发生寒战，且有紫绀，肢凉，午后高热(39.1～40.2 ℃)，无汗，时有语妄躁动，每日下利脓血便10余次，腹胀，里急后重，无呕吐，食欲差。实验室查血常规白细胞15.3×109/L，淋巴细胞43.5%，中性粒细胞9.8%；血红蛋白170 g/L，红细胞6.5×1012/L；K+3.1 mmol/L，Na+130 mmol/L，Cl-91 mmol/L，Ca2+2.15 mmol/L；大便常规+潜血：血样便，镜检：白细胞10个以上/HP，红细胞满视野/HP，OB(+)；大便培养：志贺痢疾杆菌(+)。耐药试验：对多种抗生素药物不敏感。为进一步治疗，5 d后遂请本院中医科副主任医师姚志毅会诊。诊时患儿呼吸促迫，唇色淡红，腹满不硬，舌质色淡，苔薄白而腻，右脉沉滞，左脉弦大而急。证由暑湿内伏，新凉外加，表郁里结，以致升降阻滞，营卫不通。若单治其里则伏邪不得外越，内结必然更甚，病为正虚邪实。幸胃气尚存，津液未竭，急宜升阳明、和营卫、开玄府之闭，达邪外出而解里急。方用桂枝加葛根汤化裁：葛根10 g，白芍8 g，桂枝、藿香、佩兰各6 g，炙甘草5 g，生姜3 g，大枣3枚。每日1剂，水煎约400 mL，早中晚分3次服用。药后另服荷叶、炒粳米煎汤。仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜微微汗出，体温渐降，四肢转温，但小腿至足无汗。复诊：服药2日后，患儿寒战消失，里急后重及脓血便亦较前好转，前方去桂枝、白芍，加健脾化湿之品调理1周乃愈。

按：本案例为中毒型细菌性痢疾，患儿高热、脓血便，但面白、肢凉、寒战较为明显。据此，姚志毅不以苦寒清热解毒治痢之巢白，反用辛温之剂开表达邪，逆流挽舟，使表开则里畅，热去而痢停。

2.2 面神经麻痹 陈某，男，9岁。2012-05-10初诊。其母代述：“患儿左侧面部肌肉颤动，伴有麻木感，口眼歪斜1个月。”1个月前患儿由于贪玩汗出伤风而后突感左侧面部肌肉颤动，左侧面部麻木，随之出现口眼歪斜，项背强几几，时有自汗、恶风、手足麻木等症状。曾在当地县医院就诊，诊断为面神经麻痹(周围型)，给予静脉输液及口服药物治疗(具体不详)，疗效欠佳。为求进一步诊治，遂来本院求助于吾师姚志毅。入院查体：生命体征平稳。神志清，精神稍差，面色微黄。左侧面部肌肉颤动，口眼歪斜，舌淡红，苔薄白，脉弦。证由风邪侵袭，营卫不和，分肉不利，筋脉失养。故以调和营卫，解痉舒筋为基本治疗大法。处方：葛根15 g，白芍、地龙各10 g，桂枝8 g，川芎、甘草各6 g，生姜3 g，大枣3枚。每日1剂，水煎约400 mL，早中晚分3次服用。服后吸热粥约200 mL，取微汗，避风。5剂后症状大减。效不更方，复投本方6剂，诸症告愈，随访1年未见复发。

按：本例患儿属腠理不固，营卫不和，致络脉筋肉失养，加以汗出伤风，风邪扰动而发病，参以脉证符合桂枝加葛根汤证，用之果验。

2.3 睑下垂 陈某，男，13岁。2005-03-12初诊。其母代诉患儿于1个月前外出途中，因感风寒，当晚发热，测体温最高达38.6 ℃，尚无寒战及抽搐，无恶心呕吐，二便正常。在家曾给于口服“头孢克肟、抗病毒颗粒、布洛芬口服液”等药(具体不详)。次日热退后，遂发现双眼睑下垂。经省、市等医院均诊为“睑下垂(双侧)”。曾给予口服维生素B1，维生素B12，肌内注射新斯的明隔日1次，虽有短暂之效，但须臾复垂，且逐渐加剧。查：患儿发育一般，形气较弱，舌脉未见明显异常。余以补中益气汤加味治之，服3剂，毫无效果。遂请吾师姚志毅会诊。师曰：“眼睑乃足太阳膀胱经脉所起之处，患儿初因受风，伤于太阳之脉，致太阳经输不利，经气不振，故使眼睑下垂。”遂以通阳疏络，调和营卫法治之，处桂枝加葛根汤化裁：葛根15 g，桂枝、炒白芍、枳壳各10 g，防风6 g，生姜3 g，大枣3枚，炙甘草5 g。上药用文火煎取约500 mL，早中晚分3次服，每日1剂。3剂后病情明显好转，已能平目视物。因形气较弱，又以原方加黄芪10 g以复正气，9剂。半月后其母来告，眼睑完好如前，随访1年未见复发。

按：本病临床多以脾虚气陷治之，然本案乃由风入太阳，经气不利所致，其依据乃是眼睑为足太阳经脉所起之处，此经脉辨证之典范也，果用桂枝加葛根汤取效，临证值得深思。

3 讨论

经方桂枝加葛根汤现代实验研究证明其具有抗炎镇痛、抗Ⅰ型变态反应、影响纤维环细胞的修复等作用，在临床中，主要以原方或加减方，应用于颈椎病、肩周炎、颈心综合征、三叉神经痛、糖尿病周围神经病变等疾病，且获得较好的疗效，基础研究从细胞和分子水平更深层次佐证了其作用[2]。其组方寥寥数味(仅6味)，但其配伍却极其严谨，根据本草书中记载，桂枝“其用之道有六：曰和营、曰通阳，……，曰补中”。现代药理研究证明本品有降温解热作用，对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、伤寒杆菌等均有抑制作用，其主要成分桂皮醛有镇痛、镇静、抗惊厥作用；葛根“疗伤寒中风头痛，解肌发表，出汗，开腠理”，现代药理研究证明其有效成分葛根素、大豆苷元和大豆苷等异黄酮类化合物,具有扩张冠脉血管和改善心肌缺血缺氧状态、降压、抑制血小板聚集、抗心律失常及改善脑血循环等作用；芍药“补血，泻肝，益脾，敛肝阴”，现代药理研究证明其具有解热、抗炎、抗溃疡、抗过敏、降血糖及免疫调节等作用；生姜“生用发散，熟用和中”，现代药理研究证明其具有镇吐、镇痛、抗炎消肿等作用；大枣“调荣卫，生津液，……，和百药”，现代药理研究证明其具有提高体内单核-吞噬细胞系统的吞噬功能，保护肝脏，增强肌力和增加体质量等作用；甘草“(甘草)得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速。……随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老……”，现代药理研究证明其具有抗酸、抗炎、抗过敏等作用。全方合用，共奏解肌发表，生津和营之功。古人用于治疗太阳病“项背强几几，反汗出恶风”之证，但吾师在临床上将其化裁，用来治疗中毒型细菌性痢疾、面神经麻痹、急性睑下垂等疾病，且收效甚显，何故？其关键是抓住了桂枝加葛根汤证之“邪入太阳经输”之病机，运用于临床，故能每每获效，充分体现了中医学“异病同治”的辨证思想。笔者以此方为例临证举隅三则，旨在告诫读者要活学中医经典，活用经方。

[1] 张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2011:10.

[2] 马汝明.桂枝加葛根汤的现代研究[J].新中医，2011，42(5)：71-73.

(收稿日期：2014-03-04)