电子喉镜配合吹喇叭动作诊治环后区12例异物体会

谢珂 陈建强 邹坚定

电子喉镜配合吹喇叭动作诊治环后区12例异物体会

谢珂 陈建强 邹坚定

咽喉部异物是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，环后区又因解剖位置隐蔽等原因难以直接观察，所以环后区的异物往往容易漏诊。本科自2010年以来对疑有下咽异物但一般检查（包括间接喉镜和食管钡透检查）未发现异物者和食管钡透检查提示食管入口异物者26例予以电子喉镜结合吹喇叭动作进行探查治疗，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 资料 有明确异物吞咽病史，就诊时间在0.5 h～3 d，有下咽部刺痛，但间接喉镜及食管钡透检查未发现异物或仅发现杓区水肿者21例，经食管钡透检查提示有食管入口、环后区异物者5例，共26例。其中男性11例、女性15例；年龄16～68岁。全部患者均行经鼻电子喉镜结合吹喇叭动作检查。

1.2 仪器设备 日本产Olympus ENF TYPE VT2电子鼻咽喉镜及其配套活检钳FB-52C-1，JVC监视器及电脑图文工作站。

1.3 方法 首先用1%呋喃西林麻黄碱收缩双侧鼻黏膜2次，用1%丁卡因喷雾鼻腔及咽喉部黏膜2次，每次间隔2～3 min。然后在电子喉镜导入后，经活检孔滴入1%丁卡因2～3 mL表面麻醉下咽部。丁卡因总量不超过60 mg。待麻醉满意后，嘱患者仰卧位，头稍后仰，经较宽敞侧鼻腔进镜至下咽部（图1）。嘱患者做吹喇叭动作［1］（患者将右手食指放入口中，闭紧嘴唇，用力作吹喇叭样鼓气）。待食管入口开放即可观察到环后区，发现异物后调整镜头与异物的距离（1～2 cm）（图2）；由助手导入带齿活检钳，钳子头伸出镜头0.5～1 cm，调整角度使钳子张开方向与异物长轴垂直。再嘱患者深吸一口气，尽量延长吹喇叭时间；同时迅速钳紧异物，逆异物刺入方向退离，待异物完全脱离组织后，连同活检钳和喉镜一起退出鼻腔。若异物较大，估计从鼻腔退出困难者，可退至口咽部后由助手经口腔取出。术后一般无需特殊处理，仅嘱清淡软食数日即可。黏膜损伤较大或就诊时间超过1 d者，加予口服抗生素3～5 d。

2 结果

26例患者经电子喉镜配合吹喇叭动作发现并成功取出环后区异物12例，其中鱼刺9例，形状大致成针状或长圆弧状，长度5～20 mm，粗细0.5～1 mm；鱼骨2例，形状为不规则三角锥形和尖头薄片形；鸡骨1例，形状大致成“L”形，长约15 cm，粗细1～2 mm。1例发现环后区异物并已钳离组织后，由于患者吞咽动作导致异物滑脱并咽下，经食管钡透检查未发现异物，后期随访未见异常；由于异物刮刺导致环后区和喉咽后壁黏膜损伤、水肿、血肿13例，经抗炎对症治疗，随诊1周均觉刺痛和异物感消失，复查电子喉镜创面基本恢复。所有病例均未出现大出血、脓肿或肉芽形成、食管或气管异物等并发症。

3 讨论

环后区是下咽的一个解剖分区，从杓状软骨水平以下至环状软骨下缘，因为与喉咽后壁紧紧贴在一起，位置较为隐蔽，一般检查手段很难较好地观察到该部位，所以环后区异物较易漏诊、误诊。由此造成局部继发感染、黏膜水肿、脓肿形成，甚至出现喉梗阻症状，危及生命［2］。以前取这类异物往往需要住院在全身麻醉下进行硬质食管镜手术取出，或者在表面麻醉下用直接喉镜经口腔取出。这些方法不仅费用高、耗时长，而且患者比较痛苦。电子喉镜作为一种新型的咽喉部诊疗工具，具有高清晰度、高准确性、操作简便、创伤小、痛苦少，并有放大功能及电脑图文系统等多种明显优势［3］。吹喇叭动作能使肺部气流排出并积留在咽腔，使咽腔内压力增大，气流向食管入口挤压，推压下咽部组织，从而暴露环后区［4］。电子喉镜配合吹喇叭动作能很好地暴露环后区，及时发现并取出异物。相对于以往由直接喉镜或硬质食管镜下取环后区或食管入口异物，电子喉镜配合吹喇叭动作具有以下几点优势：①方便简单。患者来院就诊，不用预约，不用住院，十几分钟就能做完检查并取出异物。②安全无创伤。电子喉镜管径纤细，质地柔软，表面光滑。③费用少。检查在表面麻醉下进行，减低了手术风险和医疗费用。④患者痛苦小。由于使用经鼻径路，能大大减少患者恶心不适感，尤其适合咽反射敏感的患者。⑤用电视实时监控及电脑图文打印系统对病例进行存储及打印，便于患者及家属了解病情，增加配合度。

电子喉镜配合吹喇叭动作取环后区异物时应注意以下几点：①活检钳夹持异物要牢固，并嘱患者切勿做吞咽动作，以免异物滑脱后，造成食管或气管异物可能。为预防异物万一脱落误入气管，术中患者应采用仰卧位。我们遇到1例患者，当钳住异物准备取出时，患者做了吞咽动作，结果导致鱼刺脱离，并被患者咽入胃中。②如遇到较大异物，夹住后，最好沿刺入反方向退出；如遇异物卡住两端黏膜，需将异物推向一端，待另一端退出后，再全部取出。以上情况需耐心、谨慎，切勿生拉硬拽，以免造成更大的黏膜损伤。③由于患者做一次吹喇叭动作的时间很短，5～10 s，所以要求操作人员熟悉电子喉镜性能，技术动作熟练，能准确迅速定位，且与助手配合默契，以提高异物取出的成功率［5］。

电子喉镜配合吹喇叭动作取环后区异物也有不足之处：①患者鼻腔内过度狭窄，虽经药物充分收缩鼻黏膜仍然难以进入者不适用。②环后区异物较大，表面坚硬光滑，活检钳难以夹住者不适用（活检钳最大开口直径约5 mm）。③患者配合困难，无法完成吹喇叭动作者不适用。④电子喉镜设备昂贵，基层医院普及较为困难。

本组成功取出环后区异物12例，临床上尚需积累，扩大应用例数，以便进一步总结经验。但就目前而言，电子喉镜配合吹喇叭动作不失为诊治环后区异物的一种简单、便捷的好方法。

［1］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2007：412.

［2］洪建和，吴国民，童雷.颈部异物漏诊1例［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（6）：382.

［3］汤晨，刘收厚，吕凌云.电子喉镜下咽部异物探查取出术98例［J］.医学理论与实践，2007，20（11）：1310-1311.

［4］朱秋芬，杨甫文，林清，等.电子喉镜下吹“喇叭”动作用于诊治下咽部病变21例［J］.福建医药杂志，2012，34（2）：174.

［5］施雪莉，谢珂，陈建强，等.应用电子喉镜钳取外耳道异物的体会［J］.中国内镜杂志，2010，16（5）：518-521.

2013-06-20）

（本文编辑 杨美琴）

浙江省慈溪市人民医院耳鼻咽喉科 慈溪 315300

谢珂（Email：mr.xieke＠163.com）