纤维支气管镜在肺部疾病诊断和治疗中的价值

林科雄 钱桂生

纤维支气管镜1967年首次应用于临床。进入20世纪80年代以来，随着现代光学、医用电子、医学影像及生物材料等技术的迅猛发展，纤维支气管镜也取得了长足的发展,在肺部疾病的诊断和治疗中发挥了越来越重要的作用。

一、纤维支气管镜在肺部疾病诊断中的价值

肺癌是最常见的肺部疾病之一，经纤维支气管镜灌洗、刷检、活检是诊断肺癌最重要的方法。对于部分紧邻支气管壁的腔外病变或淋巴结病变，可通过经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration, TBNA)明确诊断。这种常规支气管镜检查对中央型肺癌和周围型肺癌的敏感性分别为88%(67%～97%)和78%(36%～88%)，说明部分肺癌(尤其是周围型肺癌)不能经常规支气管镜检查确诊[1]。

近年来，随着科技的进步，许多经纤维支气管镜的新技术逐渐应用于临床。目前应用较多的有自荧光成像(autofluorescence imagining，AFI)和窄带成像(narrow band imaging，NBI)技术。AFI显像支气管黏膜为棕红色或品红色的区域为阳性，而阴性区域为绿色[2]。NBI显像异常的支气管黏膜表现为斑点、黏膜迂回曲折或血管走形突然中断[3]。无论是AFI还是NBI显像，与常规的白光支气管镜显像相比诊断肺癌的敏感性均显著提高。另外，AFI与NBI联合敏感性较单用一种显像技术均有显著提高[4]。就AFI和/或NBI显像异常的支气管黏膜进行活检可显著提高了早期肺癌(尤其是中央型肺癌)的检出率，对癌前病变的识别发挥了重要作用。另外，对于判断术后残端是否有肺癌复发亦有重要意义。

周围型肺癌在常规纤维支气管镜不能到达病灶部位时常常需要行经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)诊断，但气胸发生率较高一定程度上限值了其临床应用。部分患者可通过超细支气管镜检查明确。直视下电磁导航支气管镜 (electromagnetic navigational bronchoscopy, ENB )是一种以电磁定位技术为基础，结合计算机虚拟支气管镜与高分辨率螺旋CT经支气管镜诊断的新技术。通过ENB引导下行TBLB或TBNA，诊断肺癌阳性率分别为59%～75.5%和74%，显著高于常规方法和X线监视下活检[5]。近年来，经支气管腔内超声技术(eendobronchial ultrasonography， EBUS) 得到了长足发展，引导鞘气道内超声( endobronchial ultrasonography with a guide-sheath, EBUS-GS)通过带鞘的超声探头到达外周肺病灶并引导活检，显著提高了周围型肺癌的诊断率[6]。国外研究表明，EBUS联合ENB比两者单独应用更为有效，且未增加操作风险[6]。

纵隔镜检查是术前纵隔淋巴结分期的“金标准”，但该检查患者必须住院、费用高、有相关并发症和一定死亡风险。近年来的研究证明，EBUS-TBNA对判断纵膈淋巴结转移的敏感性、阴性预测值及准确率均不逊于纵隔镜检查[7-8]。同纵隔镜检查相比，EBUS-TBNA具有无伤口、费用较低、无需全麻、可门诊进行及几乎没有并发症等优点，可替代纵隔镜进行术前淋巴结分期。

肺部感染性病变病原学诊断是困扰临床医生的一大难题。可通过纤维支气管镜刷检、保护性毛刷、支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage ,BAL)及活检获取标本送检明确，以指导临床治疗。通过纤维支气管镜行BAL、TBLB等结合HRCT对判断间质性肺疾病的类型具有一定参考意义。对于肺泡蛋白沉积症具有确诊价值。对于侵犯腔内侵犯的纵隔疾病，通过纤维支气管镜刷检、活检可得到确诊，对于腔外病变如结节病、纵膈淋巴结结核及纵膈肿瘤可通过EBUS-TBNA和/或ENB-TBNA确诊。

二、纤维支气管镜在肺部疾病治疗中的价值

各种病因导致的中央气道狭窄引起患者呼吸困难、低氧血症、阻塞性肺炎、肺不张，严重时甚至可能直接威胁患者的生命。由于分泌物、血凝块阻塞气道，可通过支气管镜直接清除；气道异物可经支气管镜用异物钳直接取出或通过冷冻取出。

气道良恶性肿瘤及瘢痕导致的中央气道狭窄，既往常规采取外科开胸手术治疗，但由于手术创伤大、技术要求高、费用高、术后肺功能丧失及发生其它并发症等，限制了其在临床上的使用。

随着支气管镜在临床应用的日益普遍,经支气管镜腔内介入治疗技术已成为气道良性肿瘤的根治性治疗方法、恶性肿瘤有效的姑息性治疗手段[9-10]。目前常用的治疗技术主要包括激光、高频电、氩等离子体凝固、微波、支架置入、冷冻、光动力及腔内后装放疗等。其中激光、高频电(电灼或圈套)及支架置入可迅速去除气道内肿瘤，恢复气道通畅。同激光相比，高频电灼仪器设备及手术费用较低，具有更高的经济效益比且,发症亦相对较少。支架置入是气道恶性肿瘤的姑息性治疗手段，其目的是维持气道通畅，为后续治疗赢得时间，提高患者生存质量，延长生存时间。对于气道良性肿瘤，支架置入应慎重，只在采用其它介入治疗疗效难以维持者，才考虑气道内支架置入。部分血供不丰富的气道肿瘤，通过冷冻直接摘除，但出血风险较大，必要时需结合硬质支气管镜使用。氩等离子体凝固(氩气刀)是一种非接触热凝固组织的治疗方法。其凝固深度一般只有3～4 mm，故快速解除气道阻塞的作用不如激光及高频电，但并发症发生率较低且止血作用较好是其优势。与激光、高频电凝、氩气刀等相比，微波治疗具有价格低廉，使用方便，并发症相对较低等优势，适合于在基层医院开展。其不足是作用比较慢，相对治疗耗时较长，工作效率较低，并且无即刻反应，不能立即去除气道腔内肿瘤，恢复气道通畅，肿瘤要在微波治疗一段时间后才自行脱落，因此不适合气道肿瘤引起气道重度狭窄、阻塞的治疗。冷冻治疗导致局部组织血流停止、微血栓形成、数天后导致细胞坏死。当气道良恶性肿瘤引起大气道严重阻塞需紧急解除时，冷冻治疗效果欠佳，此时选用激光、高频电凝或支架置入往往更有效。而对于外压性气道狭窄冷冻治疗无效。

对于中央气道肿瘤的经支气管镜治疗具体应用何种技术，应根据患者的病情需要，及术者掌握的技术情况而定。通常来讲，产生延迟效应的方法如腔内后装放疗或发生组织继发坏死的方法如冷冻、微波、光动力等，不适于用来治疗伴有呼吸衰竭的重度气道阻塞，这些患者应该首先应用激光、高频电、氩气刀等产生即刻效应的方法或行金属支架置入。后续再采用气管镜下腔内后装放疗、光动力、冷冻、微波等疗法进一步巩固疗效。

我国是结核病发病率较高的国家，支气管结核在愈合过程中常导致的不同程度的中央气道狭窄。另外，随着近年来重症医学的发展及外科手术量增加，气管插管或切开后瘢痕狭窄患者人数也逐年增加、过去对于这部分中央气道良性狭窄的患者，国内多采用经支气管镜下金属支架置入治疗，近期疗效虽然较好，但由于支架刺激作用导致严重肉芽组织增生引起再次狭窄，故近年来金属支架置入仅适用于严重管壁软化的部分患者，或选用临时性金属支架置入，待患者管壁塑形后取出。对于这部分患者，目前多采用高压球囊扩张或通过高频电等切断瘢痕组织后行高压球囊扩张治疗，大部分患者经反复高压球囊扩张后能达到临床治愈的目的。

三、经纤维支气管镜治疗进展

近年来，经纤维支气管镜治疗取得的快速发展，其治疗已不仅限于中央气道狭窄。目前最引人注目的技术包括：经支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)、支气管热成形术 (bronchial thermoplasty)和基准标记外照射技术(fiducial markers in external beam irradiation，FMEBI)。

部分重度肺气肿患者通过外科肺减容手术可改善患者运动耐力及延长生存时间，但外科手术因高并发症和高手术死亡率而限制了其临床应用。研究证实，针对高度异质性肺气肿及叶间裂完整的患者，通过支气管镜将专用的单向活瓣置入靶肺叶支气管内, 进而使病变区域萎陷, 可改善患者肺功能和提高患者6分钟步行测试(6-minute walk test，6MWT)距离，因此可替代部分外科肺减容手术。但患者急性加重及肺炎发生率较对照组增加[11-12]。其它BLVR方法包括肺减容线圈(lung volume reduction coil)、密封胶、支气管热蒸汽消融(bronchoscopic thermal vapor ablation, BTVA)和气道旁路支架(airway bypass using stents)等，但其疗效尚需进一步观察[13]。

支气管热成形术(bronchial thermoplasty, BT)是近年哮喘治疗领域的一项创新性介入治疗技术。通过支气管下就发生气道重塑的气道平滑肌进行射频消融，可减少患者急性加重、提高肺功能、提高哮喘控制水平、减少哮喘症状和提高患者生活质量[14]。目前指南推荐应用于难治性哮喘患者，作为常规哮喘治疗的补充治疗手段。

在肺癌治疗方面，在低剂量CT引导下经支气管镜准确置入射频消融电极对肺癌行射频消融术，达到了经皮肺穿刺射频消融的效果，但减少有效避免了气胸、胸腔积液及出血等并发症[15-16]。另外，在肺癌放疗方面，基准标记外照射技术通过纤维支气管镜将电磁脉冲发生器置入并锚定于肿瘤相应部位远端气道引导对肿瘤行外照射，其定位由于三维适型放疗[17]。但这些技术观察病例数较少，尚处于初步研究阶段。

总之，纤维支气管镜检查(或联合新的成像技术)，对于肺癌的诊断及纵隔淋巴结分期、肺部感染性疾病诊断、纵隔疾病的诊断及间质性肺疾病的诊断具有重要的价值，是呼吸内科疾病诊断不可或缺的重要诊断手段。在肺部疾病治疗方面，中央气道经纤维支气管镜腔内治疗近年来取得了长足进步，但治疗需个体化，必要时应多种治疗技术联合或序贯应用。随着科技进一步发展，纤维支气管镜在肺部疾病诊断及治疗方面已经涌现出许多新的技术方法，其价值有待于进一步评价，相信以后许多新的技术手段会不断出现。推广纤维支气管镜的应用，对于提高肺部疾病的诊断和治疗水平具有重要意义。

参 考 文 献

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