外科术前是否停用阿司匹林的研究现状

许德荣 李书纲

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730）

外科术前是否停用阿司匹林的研究现状

许德荣 李书纲*

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730）

阿司匹林诞生于1899年3月6日，至今已有百年历史，被誉为医药史上三大经典药物之一，广泛应用于感冒、发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿等疾病的治疗中。由于其疗效肯定、价格低廉，目前已成为基础的内科用药。但是由于其独特的抗血小板作用，阿司匹林在外科领域的应用始终存在争议，现就其这方面的研究现状综述如下。

1 阿司匹林抗血小板的作用机制及临床应用

阿司匹林的抗血小板作用是于20世纪70年代发 现 的[1]：它 可 通 过 乙 酰 化 COX 丝 氨 酸 位 点 ，阻 断COX的催化位点与底物结合，导致COX永久失活，从而使血小板生成TXA2受到抑制；同时还能使血小板膜蛋白乙酞化，并抑制血小板膜酶，进一步拮抗血小板功能。而且，因为血小板并没有细胞核结构，COX一旦失活便无法重新生成，所以阿司匹林对血小板的影响是永久性的。因此，虽然阿司匹林的血浆半衰期是 15～20 min，可从循环中快 速 清 除 ，但它对血小板的抑制作用却能持续血小板的整个生命 周 期。血小板 的 寿命 7～10 d，每天约 有 10%的更新率，所以血小板的活性在末次应用阿司匹林后5～6 d，即 达到总 量 的 50%以 上 时，才 能 恢复至 接 近正常水平[2]。

凭借其良好的抗血小板作用，阿司匹林在心血管事件的一级预防和二级预防中具有重要应用。许多患有高血压、血栓倾向、慢性心房纤颤等心血管基础疾病或冠脉搭桥、人工心脏瓣膜置换术后的患者，可通过长期口服小剂量阿司匹林，使血液保持低凝状态，降低血栓形成风险，减少心脑血管意外的发生[3]。2005年11月美国心脏协会年会资料显示，美国冠心病住院患者的阿司匹林使用率超过95%。而在英国，年龄大于35岁有心血管事件既往史的群体当中，约 67%的 人 长 期 口 服 阿 司 匹 林[3]。 阿 司 匹 林 并 没 有像其他众多药物一样随着时代的发展退出历史舞台，反而有着更为广泛的应用。

2 围手术期使用阿司匹林的争议

长期口服阿司匹林的患者如果需要进行外科手术．在围手术期，阿司匹林是继续服用还是暂停使用会给临床医生带来不少困惑。对此，目前主要有两种不同观点。

2.1 主张围手术期停用阿司匹林

传统观点认为阿司匹林是外科有创操作的潜在危险因素，其抗血小板作用在围手术期会干扰机体的正常凝血，建议术前暂停阿司匹林。原因主要有以下两个方面。

第一，阿司匹林会增加围手术期出血量、输血率及术后的引流量。

血小板在机体止血的过程中扮演十分重要的角色，有人认为阿司匹林的抗血小板作用会提高术中止血的难度，增加术中出血量及术后引流量，甚至会给 患 者 带 来 大 出 血 、休 克 等 严 重 后 果[2]。 一 篇 纳 入474项研究的荟萃分析提示阿司匹林的使用会使围手术期出血风险增加 1.5 倍[4]。因此，降低围手术期出血风险成为之前绝大多数外科医师术前停用阿司匹林的最主要原因。

第二，阿司匹林会增加消化道出血、颅内血肿、术后贫血等相关并发症的发生率。

阿司匹林在抑制TXA2生成的同时也抑制了PGS，特别是PGE2的合成，导致黏液及碳酸氢盐分泌减少，胃黏膜下血管收缩，血流减少而引起胃黏膜损伤。在手术创伤的打击下，更容易引起应激性的溃疡，甚至是消化道出血[5]。神经外科手术尤其是颅脑手术术中及术后止血困难，如果术前不停用阿司匹林，所引起的颅内出血、脑疝等围术期并发症非常凶险而致命。而失血量增多引起的术后贫血会导致机体抵抗力下降，患者体力不足，无法早期下地活动，延误功能训练的时机，不利于术后康复。

基于以上两点考虑，在过去很长一段时间里，绝 大多 数外 科医 师通 常 会 在 术 前 7～10 d 停 用阿 司匹林[5]。

2.2 主张围手术期继续使用阿司匹林

随着对大量临床病例的观察，术前停用阿司匹林所带来的心脑血管问题同样引起了人们的关注，许多医师开始建议围手术期不停用阿司匹林。主要支持观点如下。

第一，不恰当地停用阿司匹林可能引起严重心血管不良事件。

不恰当地停用抗血小板药物可引起严重的血小板功能反跳现象，TXA2生成增加、纤溶活性下降，导致血小板黏附和聚集增加，心血管不良事件的发生率升高，甚至有可能给患者造成致命的影响。Collet等[6]通过对 l358 例急性冠脉综合征患者住院期间的观察研究发现停服抗血小板药物是引起患者死亡的独立危险因子。Burger等[4]的一项荟萃分析显示，在所有心血管不良事件当中，仅因停用阿司匹林等抗血小板药物而发病的就占到10%。一项纳入50279例服用阿司匹林进行二级预防患者的荟萃分析显示，阿司匹林停用组发生重大心血管事件的风险要高于继续治疗组 3 倍（OR=3.14），这种差异在植入冠状动脉支架的患者中更为明显（OR=89.78）[7]。因此，不断有学者提出对于有心血管基础疾病的患者进行非心脏手术，无需停用阿司匹林，除非特定手术的出血并发症风险远远高于停用抗血小板药物引起的血栓或重大心血管事件发生的风险[8]。

第二，随着手术技术及止血方法的进步，阿司匹林对术中出血的影响逐渐减小。

关于阿司匹林对术中出血量的影响，各个外科领域始终在不断地进行研究，之前阿司匹林会显著增加围手术期出血的观点受到了不少学者的质疑。Ono 等[9]对 488 例行腹腔镜下普外科手术的患者（其中52名患者长期服用阿司匹林）进行了回顾性对照研究。结果显示，行腹腔镜下胆囊切除术患者中，除阿司匹林组的手术时间较对照组有所延长外，其他指标，包括手术出血量、输血率、术后住院时间、转为开 放手 术 率 及 48 h 内 再 手术 率均 无显 著统 计学 差异；行腹腔镜下结直肠癌切除术的患者中，2组患者的各项对照指标均无明显统计学差异。泌尿外科方面，Ala-Opas等[8]发现长期服用阿司匹林的患者，经尿道前列腺切除术、输尿管镜碎石术的手术时间、出血量和术后并发症的发生率并没有增加，他们认为围手术期停用阿司匹林是没有意义的。Manning 等[11]对89例股骨颈骨折患者的围手术期出血量进行了研究，发现虽然32例服用阿司匹林患者的围手术期输血率要高于未使用者，但是出血量及血红蛋白变化情况与无明显差异，术前不停用阿司匹林是安全的。Cossetto[12]的研究结果与之基本一致，术前口服阿司匹林对行全膝关节和全髋关节置换术患者的手术时间、术中出血、术后引流及伤口愈合无明显影响。美国胸科医师协会循证临床实践指南（ACCP第9版）指出，对于骨科大手术，尤其是全髋关节置换术、全膝关节置换术以及髋部骨折手术，围手术期血栓风险高，推荐使用阿司匹林作为预防措施之一[13]。

第三，阿司匹林引起的出血并发症可有效的预防及避免。

循证医学证明，除脑外科手术外，因使用阿司匹林而导致的出血主要是消化道出血，尤其是原本就有消化道病史的患者[14]。而术前详细了解患者相关病情，合理使用胃黏膜保护剂及质子泵抑制剂具有非常有效的预防作用，可明显减少甚至避免消化道出血机会[15]。同时，目前的医学检验水平可以便捷、准确地监测血液指标，及时发现并迅速给予输血治疗完全可以纠正并改善患者失血及贫血情况，应用阿司匹林所引起的相关出血并发症不再是令人头痛的难题。

3 目前研究的局限性

越来越多的外科医师开始关注阿司匹林对患者围手术期出血及术后并发症的影响，并进行了大量的临床研究以寻求正确的抉择。但必须要指出的是，目前此类研究尚有很多局限性。

首先，试验中部分患者同时在服用多种抗凝、抗血小板药物，这会干扰到阿司匹林对围手术期出血量的评估。其次，绝大多数研究都是单中心、回顾性的，不同患者的年龄、合并症、术前状况、手术医师水平等因素都会产生偏倚，而缺乏多中心、前瞻性、随机对照研究的全面性和严谨性。比如在很多研究中，阿司匹林组患者的年龄要普遍高于对照组，合并症多，术前一般状况也要较对照组差，这就可能会对出血量及术后并发症的统计产生影响。另外在很多研究当中，临床医师评估出血量时仅注意到了术中的显性失血量和术后引流量，而忽略了渗出在组织间隙以及溶血而导致的血液丢失，即隐性失血。隐性失血对高龄手术患者的输血率和生存率有很大的影响。当机体发生严重隐性失血时，皮肤、肌肉的血管收缩以保证心脑等重要脏器的血供，患者会进入休克的微循环缺血缺氧期。如果不能及时纠正贫血，隐性失血进一步加重，患者会出现心脑低灌注，甚至发生休克，严重时危及生命；同时延长卧床时间，导致压疮、坠积性肺炎等并发症，增加肺栓塞和下肢深静脉血栓的发生率[16]。

总之，外科手术前是否停用阿司匹林仍是一个充满争议的话题，不同学科领域有着不同的观点，目前尚缺乏说服性的理论依据来确立明确的标准和指南。就目前的结果来看，除了神经外科，其他各专业对于阿司匹林都开始有不同程度的术前不停药倾向[17]。对于这个问题，我们一方面需要积累更为严谨、更有说服力的相关研究，为临床实践提供理论依据；另一方面，外科医师在手术前也应结合临床，根据每位患者的不同情况，权衡利弊后做出相应的选择。

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*通信作者：李书纲，E-mail:lishugang@medmail.com.cn