腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术10例

刘书先, 许榕生, 吴文周, 李永海

腹腔镜辅助胃癌根治术与开腹手术相比具有以下优点：(1)术野更加清晰，有助于更全面地发现转移淋巴结；(2)手术瘢痕小，具有相对美容的效果；(3)术后胃肠功能恢复快，住院时间短；(4)术后疼痛明显减轻，因此受到医师及患者的欢迎[1-3]。自2012年5月至今，我科共成功开展10例腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例，男7例，女3例；年龄33～65岁，平均52.7岁。术前均行胃镜检查确诊为胃角、窦部癌。术后病理: 6例为中分化腺癌，2例为低分化腺癌，2例为印戒细胞癌。10例患者的TNM分期(UICC 2007年)：ⅠA期2例，ⅠB期3例，Ⅱ期2例,ⅢA期2例，ⅢB期1例。所有患者术前均完善相关术前检查。病例选择标准以《腹腔镜胃癌手术操作指南(2007年版)》[4]的手术适应证及禁忌证为参照标准。

1.2 手术方法 常规开腹手术术前准备。气管插管全身麻醉。手术采用五孔法，患者仰卧位，双腿分开，在脐下缘插入腹腔镜，探查肝脏、大网膜有无转移。腋前线左肋缘下作为主操作孔，左锁骨中线平脐、右锁骨中线平脐、右腋前肋缘下为辅助操作孔。将大网膜翻起，使用超声刀从横结肠中部开始游离大网膜，向左达脾曲，继续向头侧游离离断胃网膜左血管和1～2支胃短血管，然后沿胃大弯向右游离大网膜至拟切除处，清扫第4组淋巴结。沿横结肠中部向右游离大网膜至结肠肝区，游离横结肠系膜前叶及胰腺被膜达胰腺上缘，游离十二指肠上部内侧，依据胃网膜右血管投影逐渐裸化血管，于根部用合成夹夹闭后离断，清扫第6组淋巴结。进一步游离十二指肠第一段内侧，显露胃十二指肠动脉，向近心端游离显露肝总动脉、胃右动脉，裸化胃右动脉后方。将胃大弯向上翻起显露胃的后方，向下牵拉胰腺，沿胰腺被膜上缘向左游离显露脾动脉并清扫第11组淋巴结，向右分离肝总动脉并清扫第8组淋巴结，逐渐显露胃左动、静脉根部，夹闭后切断，清扫第7组淋巴结，继续游离胃后方并清扫第9组淋巴结。离断肝胃韧带，显露肝固有动脉，清扫第12组淋巴结，裸化胃右动脉，于根部夹闭后离断，清扫第5组淋巴结。游离小网膜至预切断处，清扫第1、3组淋巴结。上腹部取5 cm切口，塑料袋保护切口，确定胃壁切除缘，使用闭合器、吻合器，切除标本，放置空肠营养管，根据病情及术者习惯采取毕Ⅰ或毕Ⅱ式吻合，放置腹腔引流管。

2 结果

10例患者成功完成腹腔镜辅助远端胃癌D2根治手术，手术过程均顺利。手术平均用时(283±42) min；术中平均出血量(80±15)ml，均未术中输血；清扫淋巴结(21.3±9.3)枚。肛门排气时间平均为(47.4±8.3)h。所有患者均于术后第2天经空肠营养管肠内营养支持治疗，术后第7天恢复流质饮食。10例患者术后无吻合口瘘、出血、梗阻，十二指肠残端漏等并发症发生，且无手术死亡病例。

3 讨论

1994年日本学者Kitano等首次报道了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌，由于其相对于传统的开腹手术具有明显的微创优势，因而在国内外逐步得到开展。现有的研究已证实，腹腔镜胃切除术在早期胃癌根治效果上是安全可靠的[5]。但腹腔镜技术治疗进展期胃癌仍存在争议，主要有：(1)肿瘤清扫问题，包括切除范围及淋巴结清扫是否足够；(2)切口癌细胞转移；(3)术中及术后并发症；(4)远期疗效。因此目前腹腔镜治疗进展期胃癌尚在临床探索阶段。中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组于2007年制定了《腹腔镜胃癌手术操作指南》，规范了我国腹腔镜胃癌根治手术。本组病例进行的腹腔镜辅助远端胃癌D2根治手术都符合此指南，部分手术是腹腔镜进展期胃癌根治的有益探索。

3.1 肿瘤根治问题 无论采取何种术式不能牺牲肿瘤根治是肿瘤手术的原则，腹腔镜胃癌根治应同样如此。淋巴结清扫是胃癌根治的关键，由于腹腔镜具有放大作用，手术视野广，尤其对空间狭小、位置深在的操作更具优势，不但在一定程度上减少副损伤，而且可以较为便利地裸化血管和实现根部结扎，更加符合肿瘤根治原则。本组病例清扫淋巴结15～30枚，平均21枚，符合胃癌D2根治的要求，与开腹手术和国外报道[6]相近。对于肿瘤切缘，我们采取辅助切口下距肿瘤大于5 cm切除肿瘤，病理结果显示切缘均阴性，符合胃癌根治要求。经过这10例操作，我们体会手术的难度在于第6、4sb组淋巴结的清扫，由于这两处淋巴结为多层膜性融合处，早期病例对于层面的把握不准确，助手暴露欠缺，可能误伤其他血管及组织或淋巴结清扫不规范；我们认为良好术中暴露、准确的解剖平面、邻近重要血管脏器定位作用在此两处淋巴结清扫中至关重要。同时对术中肿瘤边缘可疑或肿瘤定位有怀疑的可以术中联合应用胃镜协助定位。腹腔镜胃癌根治术操作流程复杂，难度大，故对操作人员的腹腔镜操作技巧要求高。在开展腹腔镜胃癌根治术前，手术团队已具有良好的开腹胃癌手术经验和扎实的腔镜基本功，熟练掌握相关器械如肽夹、生物夹、电凝钩、超声刀和各种吻合器械的使用方法，同时到国内各大腹腔镜中心进行过学习，因此可以保证手术的顺利进行。

3.2 切口癌细胞转移 Reymond等[7]在腹腔镜操作器械和切口处发现了肿瘤细胞，证明直接污染可造成肿瘤播散。我们采取以下措施防止肿瘤切口播散：(1)操作中穿刺鞘的上下移动可增加腹壁穿刺孔癌种植转移的机会，套管的意外脱落将使气腹逐渐消失，腹腔内脱落的肿瘤细胞就会污染切口。我们将穿刺鞘缝合固定或使用带螺纹的穿刺鞘，既避免了穿刺鞘的上下移动，又可防止套管的意外脱落。(2)在解除气腹时要通过穿刺鞘阀门排气，不要通过切口或腹壁穿刺孔直接排气。(3)肿瘤标本取出时用两端开口的塑料袋保护切口。

3.3 腹腔镜胃癌手术的并发症 腹腔镜胃癌手术的并发症主要分3类：(1)腹腔镜器械的相关并发症，如气腹针、trocar器械穿刺损伤；(2)气腹的相关并发症，如皮下气肿和酸中毒等；(3)手术的相关并发症，主要有腹腔内出血、十二指肠残端瘘、急性胰腺炎、吻合口并发症(吻合口出血、瘘、狭窄)、胃瘫、肿瘤种植等。我们认为严格掌握腹腔镜手术适应证和禁忌证，规范手术操作，术中探查不宜行腔镜手术者应及时主动中转开腹，就能减少手术并发症。随着腹腔镜器械不断改进和腹腔镜操作技术提高，相关并发症也会逐渐减少。本组病例无明显手术并发症，我们认为与病例数少有关。

总之，随着腹腔镜技术的成熟，肿瘤清扫、切口癌细胞转移、术中及术后并发症等问题都会逐步得到解决。但是远期疗效现还没有循证医学证据，目前国际有多项对比腹腔镜手术和开腹手术在胃癌中疗效的前瞻性RCT研究在进行中，其中包括日本的进展期胃癌多中心RCT研究(JLSSG0901)。期待这些研究能取得令人鼓舞的结果，最终确定腹腔镜在胃癌手术中的地位。同时我们认为腹腔镜胃癌根治手术操作流程复杂，难度大，只有在充分的前期准备后才能有计划地开展。

参考文献：

[1] Kube R,Gastinger I,Mroczkowski P，et a1.The care of patients with colon cancer：current treatment，and evaluation of new surgical approaches[J].Dtsch Arztebl Int，2011，108(4)：41-46.

[2] Wasserberg N.Laparoscopic colectomy for coloretal cancer[J].Isr Med Assoc J，2010，12(9)：572-576.

[3] Risnoveanu N,Dima AC，Ciurea M.The use of laparoscopic surgery in the treatment of rectal cancer[J].J Med Life，2010,3(4)：402-406.

[4] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)[J].中华消化外科杂志，2007，6(6)：476-481.

[5] Lee JH,Yom CK,Han HS.Comparison of long-term outcomes of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23(8):1759-1763.

[6] Huscher CG,Mingoli A，Sgarzini G，et a1.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg，2005，241(2)：232-237.

[7] Reymond MA，Wittekind C,Jung A，et a1.The incidence of port-site metastases might be reduced[J].Surg Endosc，1997，11(2)：902-906.