右半结肠切除术后吻合口瘘6例治疗体会

苗战军，韩宗明，张学贞，赵同胞

右半结肠切除术后吻合口漏是术后严重并发症，因漏口位于横结肠中部，漏出肠液易致腹腔严重感染，如不积极有效治疗，后果严重，是术后死亡的主要原因之一。我院2008年10月至2013年1月间共行右半结肠切除并一期回结肠吻合术138例，其中6例出现术后吻合口漏，占4.3%。刘庆文等[1]报道60例右半结肠切除行一期回结肠吻合术，术后出现吻合口漏4例，占6.7%。杨志强等[2]报道110例右半结肠切除行一期回结肠吻合术，术后出现吻合口漏2例，占1.8%。我院术后吻合口漏发生率与以上报道相似。6例术后吻合口漏中2例经原切口置管冲洗引流，3例经腹腔引流管置管冲洗引流，1例经手术近端回肠造瘘，抗炎及营养支持等综合治疗后均治愈，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，其中男4例，女2例，年龄56～74岁，平均62岁。5例为结肠腺癌，术前均经结肠镜取活检病理确认。3例合并肠梗阻，术前常规给予禁食、胃肠减压、灌肠、营养支持等治疗，再行右半结肠切除术；1例合并肝转移。1例为回盲部多发憩室并出血，急诊行右半结肠切除术。吻合口漏发生时间为术后第2天1例，第4天1例，余4例均为术后7～12天。

1.2 临床诊断 右半结肠切除术后吻合口漏的诊断主要依据临床表现及相关检查。临床表现：吻合口漏发生后常出现不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热，腹部压痛及反跳痛等腹膜炎症状；腹腔引流管或伤口有肠内容物流出。相关检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高，或降至正常后又升高；口服或胃管注入美蓝可出现在漏出液中；行B超或CT检查探及腹腔积液，定位下腹腔穿刺有肠内容物；泛影葡胺造影可发现漏口位置及腔隙大小、有无合并梗阻。

1.3 治疗方法及结果 2例患者(术后4天及12天)出现腹胀及切口渗液，切口局部局限性腹膜炎，给予拆除切口缝线，经原切口置冲洗管及负压吸引管，生理盐水24小时持续冲洗引流，间断调整管道位置使引流充分有效，并加强换药，保持伤口局部清洁干燥；3例患者(术后7～12天)经泛影葡胺造影检查显示腹腔引流管位置放置合适，引流充分，无明显腔隙或腔隙较小，经腹腔引流管内置管冲洗引流；1例患者(术后2天)因腹痛症状重，腹胀明显并高热，B超提示腹腔积液多，立即剖腹手术，术中发现腹腔有大量肠液，经吸尽肠液，彻底冲洗腹腔，近端回肠造瘘，放置盆腔及瘘口周围腹腔引流管。6例均辅以抗炎、抑制消化液分泌、营养支持及维持水、电解质平衡等治疗，经5～40天治疗(平均15天)，均获治愈。

2 讨论

结肠癌在消化道肿瘤中比较常见，近年来结肠癌的发病率有所升高，其中右半结肠癌的发病率增加明显[3]。右半结肠切除术是治疗右半结肠癌的常用术式，右半结肠切除术后吻合口漏是术后严重并发症，临床发生率不高，但因漏出物为液态，且含较多的酶，故可发生严重的腹膜炎，是术后死亡的主要原因之一。如何预防和减少吻合口漏的发生，如何早期发现和治疗十分重要。

2.1 吻合口漏发生的原因及预防 (1)患者术前存在低蛋白血症、贫血、糖尿病等，组织愈合能力差。本组1例合并肝转移，术前低蛋白血症；1例为回盲部多发憩室并出血，术前贫血明显，急诊行右半结肠切除术，术后均出现吻合口漏。术前改善全身营养状况，纠正贫血，控制血糖，可减少吻合口漏的发生[4]。(2)存在肠梗阻，肠道准备不佳。右半结肠肿瘤多伴有不同程度肠梗阻，肠腔积气、积液较多，口服泻药及灌肠并不能减少肠内容物；肠管充血水肿明显，愈合能力差，一期吻合易出现吻合口漏。本组3例合并肠梗阻，术前虽经常规给予禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，但术后仍出现吻合口漏，充分说明肠梗阻对吻合口漏的发生有不利影响。对梗阻明显且体质较差患者可经内镜放置支架，待梗阻症状缓解及体质改善5～7天后再手术效果好；或行预防性回肠造瘘，可减少吻合口漏的发生。(3)吻合口血液供应不良。术中分离结肠断端过长或结肠系膜分离过多。

2.2 吻合口漏的治疗措施 (1)充分有效的引流：术中要常规放置腹腔及盆腔引流管，对高危患者可放置双套管引流；术后一定要保证引流管通畅，当发现吻合口漏后，要通过B超或CT了解有无腹腔积液及积液的量，是否引流通畅。本组2例患者出现腹胀及切口渗液，经拆除切口缝线，经切口置入冲洗管及负压吸引管，持续冲洗引流，并适时调整管道位置使引流充分有效，既有效控制感染，又降低了腹腔内压力，减轻腹胀及促进肠功能恢复。(2)充分的营养支持：早期以全肠外营养(TPN)为主，当肠功能恢复后给予无渣、少渣等要素饮食。肠内营养更有利于改善患者的营养状态，维护肠道粘膜的屏障功能，减少或防止肠道细菌易位及肠源性感染[5]，对于全身营养状态的纠正，提高机体免疫力，瘘口的早期愈合都有重要的意义。(3)抗生素的合理应用：可通过引流液及血液的细菌培养及药敏试验指导抗生素应用。当漏出液减少、感染局限、体温正常后，应及时停药，避免二重感染的发生。(4)生长抑素的应用：减少漏出液量以及其中消化酶的浓度是治疗肠瘘的关键因素之一。生长抑素能极大地降低胃肠液的分泌量，使肠液分泌量在原有基础上再降50%～70% ，并降低分泌液中消化酶的含量，可明显提高瘘口的愈合率。与TPN 合用时效果更为明显。(5)手术治疗：当腹痛症状重、腹胀明显、腹腔积液多时，应积极手术治疗，术中吸尽肠液，彻底冲洗腹腔，近端回肠造瘘，放置盆腔及漏口周围腹腔引流管。再结合禁食、胃肠减压，加强监护与护理，吻合口漏多可治愈。

参考文献：

[1] 刘庆文,周宾径,秦宏兴.右半结肠癌伴肠梗阻患者的外科治疗及预后分析[J].中国现代普通外科进展，2012,15(11):889-891.

[2] 杨志强,顾小年.右半结肠切除术中吻合器的应用[J].结直肠肛门外科，2007,13(1):44-45.

[3] 姚嘉.雌激素受体ERβ与大肠癌研究进展[J].中国热带医学杂志，2012,12 (5):637-640.

[4] 邵春法,谢健进,徐美东,等.直肠癌前切除术后吻合口漏原因的多因素分析 [J].中国微创外科杂志,2011,11(5):400-402.

[5] 潘开云,张文山,戴益智.食管癌术后肠内营养与肠外营养的临床对比研究[J].中国肿瘤外科杂志，2013,5(4):252-253.