心血管介入诊疗患者所受辐射剂量的影响因素分析

邓志国，曾旭文，刘 军，刘雅慧

(暨南大学附属广州市红十字会医院，广州510220)

冠状动脉造影、支架植入和球囊扩张术的广泛开展，挽救了无数冠心病患者［1］。然而，介入治疗存在不可避免的辐射损伤，不同疾病、不同医院、不同医生都会导致患者所受辐射剂量的差异［2～4］;同时，医疗照射往往注重照射目的而忽视辐射本身对患者的损害［5，6］。本研究对心血管介入诊疗患者所受辐射剂量的影响因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2010～2013年接受心血管介入诊疗的患者208例，男99例、女109例，年龄39～76岁。入院后行血常规、血糖、血脂、心电图、超声心动图、胸片、肝肾功能等检查，并详细记录病史，明确介入诊疗适应证。其中单纯冠状动脉造影术(CAG)38例，经皮冠状动脉介入诊疗术(PCI，冠状动脉造影+冠脉颈扩张和支架植入)41例，射频消融术(RFCA)49例，先天性心脏病室(房)间隔缺损、动脉导管未闭(CHD)44例，永久性心脏起搏器植入术(PCPI)36例。

1.2 方法

1.2.1 介入诊疗方法 严格按照心血管介入诊疗常规实施介入术，由同一人操作。CAG组和PCI组心导管经由股动脉插入主动脉根部，然后送至冠状动脉口并注入造影剂，冠状动脉显影后，根据是否有狭窄及狭窄程度决定是否行球囊扩张和(或)支架植入术;RFCA组心导管经股静脉和锁骨下静脉进入，确定并标记异位起搏点后，行射频消融操作;CHD组插管股静(动)脉，经主动脉造影明确缺损部位后，封堵器经股静脉通过鞘管输送至缺损部位;PCPI组起搏电极经锁骨下静脉输送至心房和心室。

1.2.2 辐射测量方法 采用西门子Angiostar-Plus数字减影血管造影仪(DSA)随机配置的辐射剂量监测系统(Diamentor K1)测量。观察指标包括总面积剂量乘积(ΣDAP)、累积皮肤表面入射剂量(ΣESD)、摄影 DAP 值［DAP(R)］、透视 DAP 值［DAP(F)］、摄影 ESD 值［ESD(R)］、透视 ESD 值［ESD(F)］、透视时间［F(t)］和摄影帧数［R(f)］。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，结果以±s表示，组间比较采用ANOVA方差分析，并进一步做q检验(Newman-Keuls法)。两指标间的关系采用相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组所受辐射剂量比较 见表1。

表1 各组所受辐射剂量比较(±s)

表1 各组所受辐射剂量比较(±s)

注:与 CAG 组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与 PCI组比较，△△P ＜0.01;与 RFCA 组比较，▲P ＜0.05，▲▲P ＜0.01;与 CHD 组比较，#P ＜0.05，##P ＜0.01

组别 n ΣDAP(cGy·cm2) ΣESD(mGy) F(t)(min) R(f)(帧)CAG组38 2 187±1 432 273±107 4.2±2.6 247±121 PCI组 41 10 182±5 061＊＊ 1 596±363＊＊ 18.3±7.1＊＊ 689±308＊＊RFCA 组 49 5 949±3 098＊＊△△ 761±206△△ 19.2±8.8＊＊ 426±263＊＊△△CHD 组 44 3 114±1 349△△▲▲ 218± 83＊＊△△▲▲ 9.4±3.7＊＊△△▲▲ 358±209＊△△PCPI组 36 7 314±2 971＊＊△△▲## 408±162＊＊△△▲▲## 7.9±3.3＊＊△△▲▲ 508±237＊＊△△#

2.2 各组辐射剂量的构成及单位时间(帧数)辐射剂量 CAG、PCI、RFCA、CHD 和 PCPI组的 DAP(R)/DAP(F)值分别为 2.8∶1、1.3∶1、1.2∶1、2.2∶1和 2.0∶1，DAP(R)/DAP(F)值与 F(t)、R(f)均呈负相关(R 分别为 －0.94、－0.75，P ＜0.05 或＜0.01)。各组的 ESD(R)/ESD(F)值依次为2.6∶1、1.4∶1、1.3∶1、2.3∶1、1.9∶1，ESD(R)/ESD(F)值与 F(t)、R(f)均呈负相关(R 分别为 －0.89、－0.76，P 均 ＜0.05)。

2.3 DAP、ESD 与 F(t)、R(f)的相关性 ΣDAP、DAP(R)和DAP(F)与R(f)呈明显相关(R分别为0.98、0.96、0.95，P ＜0.05 或 ＜ 0.01);ΣDAP、DAP(R)与 F(t)的相关性较差(R 分别为 0.67、0.54，P均＞0.05);DAP(F)与F(t)相对稍好，但仍未达统计学差异(R=0.72，P ＞0.05)。ΣESD 与 R(f)的相关性较好(R=0.84，P ＜0.05)，和 F(t)的相关性稍差(R=0.79，P ＜0.05)。ESD(R)、ESD(F)与 R(f)的相关性相对较好(R 分别为 0.86、0.85，P 均 ＜0.05)，与 F(t)的的相关性稍差(R 分别为 0.75、0.82，P 均 ＜0.05。

3 讨论

在介入诊疗中，患者所受辐射主要来源于仪器所发出的X射线［7］。本研究采用DSA机内置的辐射剂量监测系统进行测量，其结果虽然不能完全等同于患者所受的实际辐射剂量，但该方法是目前较为可靠又简单可行的方法之一［8，9］。我国对心血管疾病患者介入诊疗的辐射剂量尚缺乏统一标准，目前应用较多的指标有 DAP、ESD、F(t)和 R(f)等［5］。由于诊疗过程中投射部分等是变化的，因此造成剂量波动，使测得的DAP值和ESD值离散度较大［10］。本研究中的辐射剂量分布与文献报道类似［11］。

影响介入诊疗中患者所受辐射剂量的因素大致可分为三类:一是操作者因素，不同的操作者由于技术水平和操作习惯的不同，导致辐射剂量的差异;二是仪器设备因素，不同的设备所产生的辐射剂量不同;三是介入诊疗的种类和精细度要求，复杂的介入诊疗由于操作复杂、精度要求高、耗时较多，造成的辐射剂量随之升高［12］。本研究中，由于所涉诊疗术均由同一人用同样设备完成，排除了第一、二类因素的影响，结果显示，各组总辐射剂量显著不同，PCI组 ΣDAP、ΣESD 和 R(f)均最高，RFCA 组 F(t)最高，CAG和CHD总辐射剂量相对较低;总体来讲，辐射剂量随着手术复杂程度的增加而增加。

ΣDAP又可分为摄影 DAP和透视 DAP，ΣESD也可分为摄影ESD和透视ESD，分别代表摄影和透视所造成的辐射［13］。本研究发现，各组DAP(R)/DAP(F)和ESD(R)/ESD(F)均＞1，表明摄影所造成的辐射剂量较大。这可能与摄影所用的管电流较大，而透视所用的管电流较小有关。DAP(R)/DAP(F)、ESD(R)/ESD(F)与F(t)和R(f)均呈负相关，提示随着手术复杂程度的增加和时间的延长，透视所造成的辐射所占比例逐渐升高。另外本研究发现，DAP(R)和DAP(F)与R(f)具有较高的相关性，与F(t)的相关性稍差，提示R(f)对DAP的影响较大。总ESD与F(t)和R(f)的相关性均相对较好，ESD(R)、ESD(F)与F(t)和R(f)的相关性差异不大，表明ESD受F(t)和R(f)的影响相对较为平衡。

综上所述，F(t)和R(f)是影响辐射剂量的两个关键因素。在满足诊断需要的前提下，合理应用脉冲透视和减少摄影序列及每序列采集时间可降低患者所受辐射剂量。

［1］Jongkind V，Akkersdijk GJ，Yeung KK，et al.A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease［J］.J Vasc Surg，2010，52(5):1376-1383.

［2］Conti CR.Cardiovascular studies and the radiation dose［J］.Clin Cardiol，2009，32(2):56-57.

［3］郁鹏，王吉云，李伟，等.心血管介入诊疗中术者的辐射防护与安全的探讨［J］.中国医药导刊，2013，15(3):522-523.

［4］丁艳秋，张继勉，焦玲，等.心血管介入治疗中患者辐射剂量监测［J］.中国辐射卫生，2012，21(4):403-405.

［5］宋福祥，刘智慧.放射性介入操作中患者和工作人员辐射剂量及健康危险［J］.医学综述，2008，14(24):3797-3800.

［6］杨芳芳，邢杨波，彭放，等.如何减少心脑血管介入术中X射线辐射损害［J］.中国辐射卫生，2013，22(1):42-44.

［7］Goni H，Tsalafoutas IA，Tzortzis G，et al.Radiation doses to patients from digital subtraction angiography［J］.Radiat Prot Dosime-try，2005，117(1-3):251-255.

［8］Stewart FA.Mechanisms and dose-response relationships for radiation-induced cardiovascular disease［J］.Ann ICRP，2012，41(3-4):72-79.

［9］Scott AM.Current issues in radiation dose monitoring and reporting［J］.Radiol Technol，2014，85(5):501-516.

［10］徐国千，涂彧，肖锋，等.介入放射学诊疗中患者所受辐射剂量调查研究［J］.辐射防护，2006，26(3):172-176.

［11］夏慧琳，卜羽，安文昊，等.介入放射诊疗辐射剂量特性的检测与验证［J］.中国医疗设备，2011，26(12):20-22.

［12］Paul J，Jacobi V，Farhang M，et al.Radiation dose and image quality of X-ray volume imaging systems:cone-beam computed tomography，digital subtraction angiography and digital fluoroscopy［J］.Eur Radiol，2013，23(6):1582-1593.

［13］Juszkat R，Blaszak MA，Majewska N，et al.Dose-area product of patients undergoing digital subtraction angiography(DSA):abdominal aorta and lower limb examinations［J］.Health Phys，2009，96(1):13-18.