四肢假性动脉瘤的临床治疗分析

刘建寅 石明国 张友乐 沈成

四肢假性动脉瘤的临床治疗分析

刘建寅 石明国 张友乐 沈成

目的回顾总结 28 例四肢假性动脉瘤的临床特点及随访疗效。方法应用显微外科技术治疗四肢假性动脉瘤 28 例，其中采用瘤体切除及动脉壁修补术 4 例、瘤体切除及动脉端端吻合术 8 例、瘤体切除及血管移植术 16 例 ( 其中自体大隐静脉移植 10 例、头静脉移植 4 例、人造血管移植 2 例 )。结果28 例手术修复均获成功。3 例伤口进行游离植皮的患者中 2 例一期愈合、1 例部分植皮坏死、经换药 2 周后再次植皮成活。随访 1～10 年 ( 平均 5 年零 8 个月 )，临床及超声波检查均显示修复动脉通畅且无假性动脉瘤复发。自体静脉移植的患者中有 10 例 2 年后超声波检查显示移植静脉轻度扩张，但无动脉瘤形成。有邻近神经发生受压症状的 6 例患者，在假性动脉瘤切除和动脉修复手术后 6 个月左右症状均消失，未造成患肢的功能障碍。结论外伤造成的动脉损伤是假性动脉瘤最常见的原因，医源性损伤所致有逐渐增多的趋势。对假性动脉瘤要尽早治疗，尽可能进行血管修复。彩色多普勒、超声波对假性动脉瘤的诊断帮助，MRI 和血管造影可明确诊断。

假性动脉瘤；四肢；诊断；治疗

假性动脉瘤是由于动脉壁遭到破坏而形成的一种囊瘤样扩张性病变，如不及时治疗，由于瘤体的持续扩张，可造成邻近组织的压迫、瘤体破裂大出血、附壁血栓脱落导致远端血管栓塞等并发症，严重者可造成肢体的缺血坏死，甚至危及患者的生命[1]。1978 年至 2013 年底，我科收治四肢假性动脉瘤患者 28 例，应用显微外科技术进行血管修复，随访 1～10 年，平均 5 年 8 个月，临床疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 28 例中，男 20 例、女 8 例，年龄最小5 岁、最大 62 岁、平均 36 岁。致伤原因：锐器切割或刺伤 15 例、钝性伤 ( 骨折断端刺伤动脉 ) 8 例、医源伤 ( 导管损伤 ) 5 例。发生部位：股动脉9 例、动脉 6 例、肱动脉 2 例、桡动脉 8 例、尺动脉 3 例。并发症：瘤体破裂出血 5 例、邻近神经发生受压症状 6 例、感染 2 例、远端血管发生栓塞1 例。

二、治疗方法

28 例中，采用瘤体切除及动脉壁修补术 4 例、瘤体切除及动脉端端吻合术 8 例、瘤体切除及血管移植术 16 例 ( 其中自体大隐静脉移植 10 例、头静脉移植 4 例、人造血管移植 2 例 )。其中 6 例由于患肢肿胀明显而进行了切开减张、3 例伤口部位有创面的患者在血管修复的同时进行了游离植皮。修复时间：最短为伤后 20 天、最长为伤后 6 个月、平均3 个月。

结 果

28 例手术修复均获成功。其中 3 例伤口进行游离植皮的患者中 2 例一期愈合、1 例部分植皮坏死、换药后 2 周再次植皮成活，其余患者伤口均一期愈合。6 例患肢进行切开减张者中，2 例减张伤口1 周后直接缝合、4 例术后 1 周进行了游离植皮并全部成活。随访 1～10 年，平均 5 年 8 个月，临床及超声波检查均显示修复动脉通畅且无假性动脉瘤复发。在行自体静脉移植的患者中有 10 例 2 年后超声波检查显示移植静脉轻度扩张，但无动脉瘤形成。有邻近神经发生受压症状的 6 例，在假性动脉瘤切除和动脉修复手术后 6 个月左右症状均消失，未造成患肢的功能障碍。远端血管发生栓赛的 1 例 1 个月后因足趾坏死而进行了足趾截趾术。

讨 论

假性动脉瘤的特点是瘤壁由纤维组织构成，而非真正的动脉壁层结构。动脉损伤破裂后，先在周围组织形成局限性搏动性血肿，以后逐渐被增生的纤维组织所包围，血块液化、吸收而形成假性动脉瘤，动脉内皮细胞可从裂口长入瘤体一部分，瘤体内常伴有附壁血栓形成。假性动脉瘤最常见的原因为外伤直接造成的动脉损伤[1]。由于导管技术的发展和应用的普及，近年来由于导管操作所造成的假性动脉瘤病例逐渐增多，Lumsden 报道约为 2%～8%[2]， 我们本组病例的统计为 17.86% ( 5 / 28 )，应引起重视。

假性动脉瘤的诊断一般并不困难。患者有外伤史或曾有动脉导管、穿刺等操作史，局部出现搏动性肿块，肿块表面光滑，触之有膨胀性而非传导性的搏动和震颤，听诊有收缩期杂音呈非连续性。压迫动脉瘤近端动脉可使肿物缩小，搏动、震颤及杂音均可减轻或消失。但有时血肿可呈炎性反应，显示红、肿、热、痛现象，易误诊为脓肿。本组 1 例桡动脉损伤性假性动脉瘤的患者，在外院误诊为脓肿而进行切开引流，发生喷射性出血，急诊送来我院进行了血管修复。动脉造影可明确诊断，但属于有创检查。彩色多普勒超声波检查可探测到瘤腔内与动脉搏动一致的花色血流，并可确定瘤腔内血流的速度、方向、瘘口位置和大小，对明确诊断有较高的价值[3]。MRI 可帮助明确诊断。

假性动脉瘤的治疗原则是瘤体切除、动脉重建、恢复患肢血供，手术是其最主要的治疗方法。手术方法必须根据具体情况，如假性动脉瘤的大小、部位、局部解剖条件、侧支循环的建立及有无感染等并发症而定。动脉破口较小者可采用瘤体切除及动脉壁修补术，为避免缝合后管腔狭窄，动脉壁也可做自体静脉补片移植。动脉缺损在 2 cm 之内者，可直接进行动脉端-端吻合，动脉缺损超过2 cm 则要进行血管移植术，移植材料可用自体静脉或人造血管。以前曾担心自体静脉移植到动脉后，由于静脉壁薄弱、动脉压高而导致静脉扩张形成动脉瘤，本组随访 1～10 年，并未发现静脉移植的患者有动脉瘤形成。所以在假性动脉瘤切除后用自体静脉移植修复缺损动脉是一种可行的方法，但要尽量选择与动脉口径大体相当的自体静脉进行移植并避免在移植时用压力扩张静脉，以免使静脉壁更加薄弱。

假性动脉瘤一旦确诊，就要及时进行治疗。早期治疗的优点是瘤体与周围组织粘连较轻，容易进行瘤体切除和动脉修复，同时也能避免因瘤体逐渐增大而造成邻近组织压迫和瘤体破裂大出血等并发症的发生。如伤口部位伴有皮肤缺损，可考虑同时进行游离植皮，要点是修复动脉要用周围软组织或肌肉覆盖，避免血管裸露，同时为游离植皮提供良好的组织床，以利于植皮成活。本组有 3 例伤口进行了游离植皮，全部愈合。我们不主张对非主干动脉进行结扎治疗，因为显微外科技术的发展已使血管修复成为常规手术，所以即是尺、桡、胫前、胫后动脉等动脉，尽管结扎后不会造成远端肢体坏死，但也要尽可能进行修复，以防对患肢远端的血供造成影响。近年来有报道[4-6]采用超声波引导下经皮注射凝血酶治疗假性动脉瘤，效果良好，由于其创伤小，操作简单，有一定的临床价值。

[1] 吴阶平, 裘法祖, 主编. 黄家驷外科学. 第6版. 北京: 人民卫生出版社, 1999: 872-877.

[2] Lumsden AB, Miller JM, Kosinski AS, et al. A prospective evaluation of surgically treated groin complications following percutaneous cardiac procedures. J Am Surg, 1994, 60(2): 132-137.

[3] 马佳, 吴伟. 彩色多普勒超声对假性动脉瘤的诊断和治疗. 中国医学影像技术, 1998, 14(9):674.

[4] McConnell PI, Rehm J, Oltman DL, et al. Thrombin infection for treating a subclavian artery pseudoaneurysm. Surgery, 2000, 127:716-718.

[5] Sheiman RG, Brophy DP. Treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysms with percutaneous thrombin injection: experience in 54 patients. Radiology, 2001, 219(1):123-127.

[6] Olsen DM, Rodriguez JA, Vranic M, et al. A prospective study of ultrasound scan-guided thrombin injection of femoral pseudoaneurysms: a trend toward minimal medication. J Vase Surg, 2002, 36(4):779-782.

( 本文编辑：李贵存 )

第七届中国骨科医师年会通知

第七届中国骨科医师年会将颠覆传统的授课模式，秉承与时俱进、勇于创新的教育精神，充分运用互动网络教育平台，通过课程网络直播、课程网上回顾等新途径传播教育资源。同时，本着增强课程实用性的理念，加重实体操作讲解项目的比重，以授课连同手术演示的崭新教育形式结合网络化教育平台进行全方位、立体化的教育资源传播。会议期间，除继续以往的理论课程外，增加多形式的 WORKSHOP、实况手术录像转播等多样的培训模式，将为不同层级的医生群体提供一个良好的学术互动交流媒介，为广大骨科医生带来一场学术交流与继续教育的盛宴！

1. 会议时间：2014 年 5 月 9 日至 11 日

2. 会议地点：中国北京九华山庄

3. 学分授予：国际级 I 类继续教育学分

4. 会议费用：

( 1 ) 正式代表1000 元，1300 元 ( 含餐费 )；

( 2 ) CAOS 会员代表800 元，1100 元 ( 含餐费 )；

( 3 ) 研究生、学生 600 元，800 元 ( 含餐费 )。研究生注册现场必须出示带照片的有效学生证，否则视为全费代表。

5. 注册程序：

登录会议网站 ( www.caos-china.org )，点击“个人代表注册”按钮，在线填写注册信息。注册 10 人 ( 含 ) 以上的单位或公司请点击“团队代表注册”按钮进行注册。上网有困难的代表可以向大会秘书处索取并填写注册表，连同汇款凭证于规定日期前通过传真或邮寄的方式递交至大会秘书处 ( 汇款方式请咨询会议主办单位-中国医师协会骨科医师分会 )。

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中国医师协会骨科医师分会

Analysis of clinical treatment of pseudoaneurysms in limbs

LIU Jian-yin, SHI Ming-guo, ZHANG You-le, SHEN Cheng. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo retrospectively summarize the clinical features and follow-up effects of 28 cases of pseudoaneurysms in limbs.MethodsThe microsurgical technique was used in the treatment of 28 patients with pseudoaneurysms in limbs. Among them, 4 patients were treated with pseudoaneurysms resection and artery repair, 8 patients with pseudoaneurysms resection and end to end artery anastomosis and 16 patients with pseudoaneurysms resection and autogenic vein transplantation, including 10 patients with autotransplantation of great saphenous vein, 4 patients with cephalic vein graft and 2 patients with artifcial blood vessel transplantation.ResultsThe operation was successfully performed on all 28 patients. The wound healing by frst intention occurred in 2 of the 3 patients treated with free skin grafting. A patient with partial necrosis underwent skin grafting again and survived 2 weeks after the dressing. The mean follow-up period was 68 months ( range; 1-10 years ). The clinical and ultrasound examinations showed the repaired artery was patent and no recurrence of pseudoaneurysms was found. Two years later, the ultrasound examination revealed mild venous dilatation in 10 of the patients with autogenic vein transplantation, but no aneurysms were noticed. At 6 months after the pseudoaneurysms resection and repair operation, the symptom disappeared in 6 patients with adjacent nerve compression, and limb dysfunction did not occur.ConclusionsPseudoaneurysms are most commonly resulted from the artery injuries caused by trauma, but the iatrogenic false has gradually increased. The early treatment and vascular repair can ensure the satisfactory effects. The color Doppler ultrasound plays an important role in the diagnosis of pseudoaneurysms, and the Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) and angiography help clarify the diagnosis.

Aneurysm, false; Extremities; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.017

R738.1

100035 北京积水潭医院手外科 ( 刘建寅，张友乐，沈成 )；北京市门头沟区医院骨科 ( 石明国 )

2014-01-16 )