肘关节僵硬的治疗进展

吴关 鲁谊

肘关节僵硬的治疗进展

吴关 鲁谊

肘关节僵硬严重影响患者肘关节功能，其病因复杂，治疗方案多样且无统一标准，是临床较为棘手的难题之一。本文拟对肘关节僵硬的定义、病因、分型及治疗的现状作一综述。

一、定义

肘关节僵硬指伸直受限＞30°，屈曲角度＜120°，伴或不伴有旋转功能受限［1］。Morrey等［2］的研究发现，当肘关节屈伸为100°（范围30°～130°），前臂旋前、旋后达50°时，即能满足日常90%的功能需要。然而，随着近年来科技的发展，人们对于高科技产品的依赖增强，如接手机、敲击键盘等能力不可或缺，对于生活质量及运动的需求也逐渐提高，因此对肘关节的功能要求较以往更高。

二、病因

肘关节僵硬根据病因可分创伤性和非创伤性两类。创伤性因素包括肘关节骨折、脱位等，可直接导致肘关节面破坏并引起肘关节的活动受限。肘关节严重外伤后，肘关节囊及周围韧带及软组织严重挫伤，导致黏连挛缩，可引起肘关节僵硬。肘关节轻微外伤后如果长时间肘制动关节，也可造成僵硬。Sojbjerg［1］报告创伤后肘关节僵硬的发生率约为5%；而Ring等［3］认为比例可达10%～15%。肘关节术后的患者，关节长期制动及不良愈合也可引起肘关节活动受限。一般认为，术后制动超过2周即可发生肘关节僵硬。非创伤性因素主要包括类风湿性关节炎、骨关节炎、化脓性关节炎、滑膜炎、血友病、先天性桡骨头脱位等。肘关节较其他关节更容易形成周围软组织黏连，Regan等［4］认为主要原因有3种：（1）肘关节结构较为复杂；（2）肱肌覆盖于肘关节囊前方易导致创伤后的异位骨化；（3）对于复杂性粉碎性肘关节骨折的患者，长期制动可增加肘关节僵硬的风险。

肘关节是异位骨化的好发部位，而异位骨化可直接引起肘关节活动受限。异位骨化是由多种诱因引起多能造血干细胞转化为成骨细胞，形成类骨质，最终矿化成骨［5］。临床中，典型的异位骨化多发生于伤后或术后2周，单纯性肘关节脱位患者中，异位骨化比例为3%［6］，对于骨折伴脱位的患者，比例可达20%［7］，而对于肘关节创伤合并颅脑损伤的患者，异位骨化的比例可高达76%～89%［8－9］，而诸如关节周围的热灼伤、二头肌远端修复、肘关节镜探查、伤后7～14d内的多次手术等均易导致异位骨化的发生［10－11］。

三、分型

从目前文献分析，被广为接受并应用于临床的肘关节僵硬主要有2个分型系统：Kay分型和Morrey分型。

Kay［12］软组织挛缩及合并因素将肘关节僵硬分为5型。Ⅰ型：单纯软组织挛缩；Ⅱ型：软组织挛缩合并异位骨化；Ⅲ型：无移位的骨折合并软组织挛缩；Ⅳ型：关节内移位骨折合并软组织挛缩；Ⅴ型：创伤后（bony bars？）。

Morrey等［2］根据病因及损伤结构将肘关节僵硬分为3型：关节内僵硬、关节外僵硬和混合型僵硬。关节内僵硬的因素包括关节面不平整、软骨缺损、游离体、骨赘形成、关节炎、关节内瘢痕、关节黏连、关节囊挛缩、关节内撞击等；关节外僵硬的因素包括肌肉挛缩、侧副韧带挛缩、周围软组织瘢痕挛缩、周围软组织黏连、疼痛导致的肌肉组织痉挛、皮肤瘢痕、异位骨化等；混合型僵硬则是两者兼而有之。

两种分型方式都有助于选择治疗方案以及手术方式。不同之处在于，前者关注限制肘关节活动的结构，而后者更关注病因学及病变位置。

四、预防

肘关节僵硬最佳的治疗策略是预防其发生。在肘关节骨折切开复位内固定时，应尽可能减少周围组织损伤，并尽可能做到牢固的解剖重建。术后应伸直位固定肘关节，以增加肘关节压力，减少出血及液体渗出［11，13］。术后应尽早进行持续被动活动（continuous passive motion，CPM）锻炼，并维持至少3～4周，以减轻关节及周围组织水肿，降低软组织挛缩的发生率［11，13］。另外，伤后及术后可应用非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）预防异位骨化的发生。

五、治疗

肘关节僵硬治疗的最终目的是减轻疼痛、恢复功能、维持稳定。由于手术治疗会对肘关节造成二次损伤，并可能增加异位骨化的风险，因此肘关节僵硬的治疗应根据病情尽可能采取非手术治疗。

（一）非手术治疗

对于轻度的肘关节挛缩，经正规理疗康复可恢复至功能性活动范围［14］；创伤后肘关节僵硬的患者短期内关节周围挛缩组织尚未成熟稳定，故伤后6个月内可采取保守治疗［11，15－17］。保守治疗的主要方式包括：间断石膏矫正、静态及动态的支具固定、手法推拿、CPM、康复锻炼等［1，11，17－22］。

Bonutti等［18］应用静态旋转张紧器治疗创伤后肘关节僵硬20例，治疗时间为1～3个月，活动度平均增加31°（69%），所有患者对治疗结果满意；Doornberg等［23］应用类似方法治疗肘关节僵硬，肘关节屈曲角度从治疗前的71°改善为112°。Sojbjerg［1］介绍了动态支具固定治疗肘关节周围软组织挛缩，其适应人群为伤后1年以内的成年患者及任何时期的患儿，方法是在无痛情况下对患者的肘关节进行动态屈伸固定，配合使用NSAIDs减少关节炎症的发生。但Page等［24］认为动态支具可能会加剧患者的疼痛程度，从而降低患者的依从性，不能达到预期治疗目的。疗效方面，Lindenhovius等［25］对动态及静态的治疗方式进行了前瞻性随机对照研究，根据活动度及评分的结果对比，两者差异无统计学意义。间断石膏矫正是另一种治疗肘关节僵硬的方法。Zander等［23］利用间断石膏矫正治疗肘关节僵硬，随访26个月后，3例患者肘关节活动度平均增加11°。除了石膏、支具等方法外，手法松解同样能改善肘关节活动度，但是存在一定风险。Duke等［19］对11例肘关节僵硬患者进行全麻下手法推拿松解，结果6例患者活动度得到改善，3例无明显改善，2例活动度恶化，有2例出现一过性尺神经炎表现。除此之外，手法推拿还会出现诸如骨折、异位骨化等并发症［11，17］。CPM、单纯物理康复锻炼应用于肘关节僵硬的治疗效果有限。

动态支具、石膏固定治疗时间更长，患者不易忍受；手法推拿疗效不确定，且存在一定风险；CPM、单纯康复锻炼治疗效果不佳；静态支具是目前较为理想的选择。

（二）手术治疗

肘关节僵硬非手术治疗3～6个月，肘关节仍未能达到满意活动度或疼痛仍未解除的患者，可行手术治疗。其中，肘关节活动度是主要的手术指征，一般认为肘关节伸直受限＞30°或屈曲＜130°时，可行手术治疗［2］；当患者对肘关节活动的需要或期望较高时，手术指征可适当放宽。手术方式的选择主要考虑肘关节僵硬的病因、程度，异位骨化的位置、关节软骨受损情况、尺神经是否需要松解前移、内固定物是否需要取出等。

肘关节松解术可通过切开或关节镜下完成。前者是过去治疗肘关节僵硬的常规手术方式，需要广泛剥离周围软组织以充分显露，破坏大、出血多、恢复时间长，易伤及血管神经，易形成血肿机化、纤维瘢痕增生、异位骨化；后者可通过不同的入路准确评估肘关节内病变发生的位置及范围［26］，安全的进行关节内骨性操作，损伤小、出血少、恢复快、安全性高。肘关节镜最初应用于滑膜清扫、游离体取出、局部清创等［27－28］，近年，肘关节镜越来越多的应用于肘关节僵硬领域［29－32］。手术技巧娴熟的医生通过肘关节镜可以轻松完成镜下关节囊松解术及骨性成型术。但是，关节镜手术对于尺神经前置及需要关节重建的患者不适用，而对于关节周围肌肉僵硬、面积较大的瘢痕等导致的僵硬效果较差。

既往文献证明，无论是经不同入路的切开松解术还是关节镜下松解术都可以有效的治疗肘关节僵硬，但同时也存在一定的复发及并发症风险。

Urbaniak等［33］对15例仅行前关节囊切除术的患者进行随访，肘关节的挛缩角度由术前的48°降为19°。Morrey［21］随访25例行肘关节僵硬切开松解患者，随访时间22～94个月，平均活动度为术前30°（63°～93°），术后96°（30°～126°），有 7 例 患 者 存 在 尺 神 经 紊 乱 等 并 发 症。Heirweg等［34］对16例切开肘关节松解手术患者进行了平均47个月的长期随访，肘关节活动范围由术前的47°改善至87°，但部分患者长期结果较中期结果稍差。Mansat等［35］对38例肘关节切开松解手术患者进行随访，平均随访时间43个月，肘关节的平均活动范围由术前的49°改善至94°，有10例患者最终随访时活动范围较术中松解后差，有4例较术前活动度减少24°，另有2例患者出现尺神经并发症。

Ball等［29］随访14例肘关节镜松解术患者，随访时间＞1年，肘关节的平均活动度由术前的35．4°～117．5°改善为9．3°～133°，VAS疼痛评分由8．4分降至4．6分，未发现神经并发症。Timmerman等［30］随访19例关节镜肘关节松解患者，平均随访29个月，肘关节屈伸活动度术前29°～123°，术后11°～134°。Lapner等［32］对桡骨头骨折保守治疗后出现肘关节黏连的12例患者行关节镜下关节囊松解，平均随访54个月，肘关节平均活动范围由108°增加为126°。

1．切开松解术：根据肘关节挛缩的位置、既往手术的切口、神经松解术的需要以及异位骨化的位置与程度，可采用采用内侧、外侧、前侧、后侧4种入路。

外侧入路治疗肘关节僵硬取得了较好的临床效果［35－37］。外侧入路是一个多功能入路，可方便处理前方关节囊挛缩、异位骨化、冠状突窝及后方的关节囊及鹰嘴窝，其优势在于不需要分离过多的组织即能充分暴露肘关节。进行前方操作时需注意桡神经深支位置，保护好肘肌及外侧尺副韧带止点。Cohen［36］随访22例经外侧入路松解的患者，平均随访26个月，肘关节的屈伸活动度由术前的74°改善至129°，前臂旋转功能由术前的135°增加为159°。Husband等［15］对7例经外侧入路松解的患者进行了平均38个月的随访，肘关节的伸直受限角度由术前的45°降至12°，屈曲角度由术前的116°增加至129°。

肘关节内侧入路可松解内侧副韧带及肘关节前、后韧带，切除鹰嘴，移除冠状突窝内游离骨块［38］。术中应注意分离和保护尺神经，保护内侧副韧带前束止点以维持稳定性。Wada等［38］随访了13例应用内侧入路行肘关节松解的患者，平均随访57个月，肘关节的伸直受限由43°改善为17°，屈曲受限由89°改善为127°。

前侧入路适用于关节伸直活动受限为主要表现的患者，其导致的术后血管神经并发症发生率较高，目前应用逐渐减少。Aldridge等［39］应用前侧入路行切开肘关节松解术，共随访77例患者，平均随访时间为33个月。肘关节的平均屈伸角度术前的52°～111°，术后的20°～117°，其中有10例患者出现神经、感染等并发症。

后侧入路需要向内、外侧进行剥离，经内、外侧入路相同间隙进入。Nobuta等［40］随访18例后侧入路及9例外侧入路的肘关节松解患者，最少1年的随访期内患者肘关节屈曲角度由83°改善为121°。

根据术中具体情况，也可采取联合入路。Tosun等［41］应用内、外侧联合入路松解肘关节僵硬，随访约1年，肘关节活动范围由35°改善为86．2°。联合入路兼有内侧和外侧入路的优势，可完全暴露肘关节并彻底松解。

切开肘关节松解手术并发症的发生率约10%～30%，常见并发症有伤口并发症、感染、神经损伤、肘关节不稳定、术后疼痛、迟发性尺神经炎、异位骨化、肘关节僵硬复发等［21，33－35，39］。

2．关节镜松解术：关节镜常规采用的入路有后侧入路、近端内侧入路、近端外侧入路、后正中入路等。对于以伸直受限为主的患者，可先建立两个前侧入路，待前侧松解完成后再建立后侧入路；而对于以屈曲受限为主的患者则相反，一般先建立后侧入路，再建立前侧入路。关节镜下可行关节清理术，关节囊松解术及骨性成形术等。

关节内因素造成的肘关节僵硬可以通过关节镜下手术来解决，而关节外因素则不适合镜下手术。部分病例由于肘关节疼痛导致周围肌肉组织痉挛，通过关节镜下手术可减轻疼痛，活动度自然改善。肘关节镜手术技术难度大，也有一定的并发症发生率。Kelly等［42］回顾性研究了414例随访6周以上的肘关节镜手术患者，发现关节间隙感染发生率为0．8%，其他并发症包括：伤口渗出时间延长、浅表感染、术后肘关节轻微挛缩、神经损伤等。

3．肘关节置换术：肘关节松解手术并非万能，对于存在广泛肘关节骨皮质缺失的年轻患者以及严重骨性僵硬的老年患者，可考虑行肘关节置换术。目前认为，对于年长或者活动较少的患者，当其肘关节面严重受损，并出现顽固性肘关节僵硬或者肘关节强直时，可行肘关节置换术［43－44］。对于存在骨质缺损、畸形、关节囊韧带不稳定的患者，无法应用其他治疗方法时，肘关节置换术将成为首选的治疗方式［45－47］。

既往文献表明，除了术前伴随异位骨化及畸形的患者外，肘关节置换术对大部分肘关节僵硬患者的治疗效果较好。但如果存在并发症，如尺神经功能障碍、假体松动、感染、肱三头肌断裂及医源性骨折等，多数需要行翻修术［48－49］。Schneeberger等［48］随访23例行Coonrad－Morrey肘关节假体置换术患者，病因为15例创伤性关节炎、1例急性肱骨远端骨折、3例感染性关节炎、4例翻修，随访时间为2～7．5年。结果显示，78%的患者MAYO评分满意，16例患者无或仅有轻度疼痛，7例中至重度疼痛，假体的松动率为17%，有10例患者存在术后并发症，其中7例需要行翻修术。Peden等［50］报道了13例应用全肘关节置换治疗肘关节僵硬的患者，平均随访12年，10例为创伤后僵硬，3例为感染后僵硬。由于手术困难，时间较长，出现较多并发症：假体位置不良、骨折、伤口坏死、尺神经损伤等。最终结果显示，术后肘关节活动度37°～118°，7例患者认为手术结果优良，10例患者认为术后较术前有明显好转。因此作者认为，虽然并发症及翻修率较高，但是长期随访结果显示：肘关节置换术能得到较好的功能及患者满意度，对于适当的患者来说是一种可靠的治疗方法。

4．异位骨化的治疗：异位骨化的保守治疗包括化学治疗和放射疗法。化学治疗一般应用吲哚美辛等NSAIDs，其作用机理抑制干细胞转化成骨，应在创伤后24h内应用［51］；低剂量放射治疗是通过抑制骨性前体细胞达到治疗的目的［56］，一般单次剂量为700cGy，不会对伤口造成影响［53］。

如异位骨化存在骨性活动受限，需要行手术切除。切除时机一般选取骨化范围固定且有骨小梁结构形成后。Ring等［54］认为后正中入路更有利于切除异位骨化。前侧异位骨化一般形成于肱肌下方，手术松解可选择内侧、外侧入路或联合入路。对于严重的前外侧异位骨化需要注意保护桡神经及后侧骨间神经。

5．术后康复：肘关节术后康复主要目的是恢复关节正常的活动度、恢复肌力、恢复日常活动。目前大多数学者认为，肘关节松解术后2d内即可开始肘关节的康复训练，包括肘关节的屈伸及旋转功能锻炼［11，13］。当术后疼痛控制良好时，锻炼效果更佳［35－37，55］。很多学者都使用CPM 进行术后康复训练［21，35－37，39，56］。Gates等［57］在对比使用 CPM 及未使用CPM训练的患者后发现，前者在肘关节屈曲活动改善显著，但是使用CPM的患者接受了更广泛的松解术以及更早的术后康复训练。虽然CPM能在术后康复中使患者的肘关节屈伸活动度达到术中获得的最大活动度，但是却存在导致异位骨化形成或僵硬复发的风险［58］。根据患者术前功能受限类型，可选择支具于夜间固定于肘关节屈曲或伸直位以维持锻炼效果。功能锻炼通常要持续到术后4～6个月。

六、小结

肘关节僵硬是临床常见病，严重影响上肢功能，通常发生于外伤或手术后。虽然有多种非手术及手术治疗方式可供选择，但是肘关节僵硬的治疗仍是临床医生面临的巨大难题，因此预防环节非常重要。迄今为止，手术治疗仍是效果最可靠的治疗方法。

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（本文编辑：刘扬）

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100035 北京积水潭医院运动损伤科

鲁谊，E－mail：luyi＿orthop＠hotmail．com