腹壁整形研究的进展

程 琳， 李发成

综 述

腹壁整形研究的进展

程 琳， 李发成

腹壁整形； 腹壁畸形； 抽吸脂肪

随着人们对自身形体美要求的提高，腹部美学处于越来越重要的位置，多数女性希望拥有一个类似七弦琴的腹部[1]。由于女性妊娠、年龄增大，腹部逐渐老化，表现为腹部皮肤松弛，脂肪堆积，肌肉腱膜分离松弛，造成腹部膨隆，腰部曲线不复存在。并且,近年来胃旁路术、胃减容手术等手术的广泛开展，手术减肥成功后导致腹壁皮肤松弛的患者也逐渐增加[2]。而腹壁整形术通过切除多余皮肤、去除多余脂肪，恢复腹部美学特征，提高了患者的生活质量，也解决患者的心理问题[3]。目前我国该手术开展较少，但有良好的发展前景。笔者对腹壁整形的相关进展作一综述。

1 手术发展简史

1899年,HA Kelly为了恢复腹部正常功能，切除腹部围裙样多余皮肤。1967年，I Pitanguy 进行了皮下分离，将该方法作为一种美容手术，提出了将切口隐藏在“比基尼”内，自此腹壁整形获得推广。腹壁整形逐渐改进成行肌肉腱膜折叠、脐整形等手术，最终发展成为传统的腹壁整形手术。1985年，J Avelar将吸脂与腹壁整形相结合，获得了更好的手术效果，从根本上改变了体形雕塑技术，很大程度地发展了现代腹壁整形术。1992年，G Illouz将该技术总结为吸脂腹壁整形术。近年来随着内窥镜技术的应用,内窥镜下上腹部肌肉松弛的治疗可通过较小的隐蔽切口来完成[4]。

2 腹壁畸形的分型

根据腹壁畸形的轻重，需选择不同的手术方式。因此，A Matarasso、FX Nahas、AR Bozola等提出了不同的分型方法。其中，AR Bozola的分型方法明确定义了高位脐以及低位脐。当脐部处于正常位置时，脐至耻骨联合/脐至乳房下皱襞=1.0∶1.5，当比值>1.0∶1.4时，为高位脐；比值<1.0∶1.6时，为低位脐[1]。

2.1 Ⅰ型 腹部、腰部脂肪堆积，腹壁无多余皮肤，肌肉腱膜无松弛，脐位置正常。可采用单纯吸脂进行治疗。

2.2 Ⅱ型 脂肪堆积同Ⅰ型，皮肤松弛局限于脐下，肌肉腱膜无松弛，脐位置正常。可采用吸脂、耻骨上距离腹股沟1.0～1.5 cm处，梭形皮肤切除。

2.3 Ⅲ型 脂肪堆积同Ⅰ型，脐下皮肤多余，腹外斜肌分离，脐位置正常，可采用吸脂，耻骨上距离腹股沟1.0～1.5 cm处梭形皮肤切除，通过斜行隧道折叠腹外斜肌筋膜。

2.4 Ⅳ型 脂肪堆积同Ⅰ型，脐上、下轻中度皮肤多余，腹直肌分离，高位脐。可采用吸脂、耻骨上距离腹股沟1.0～1.5 cm处梭形皮肤切除，脐与腹部皮瓣一起下移至原位置下2.0～4.0 cm处。

2.5 Ⅴ型 脂肪堆积同Ⅰ型，脐上、下皮肤多余，腹直肌和/或腹外斜肌分离，低位脐。可采用吸脂，耻骨联合至脐梭形皮肤切除，折叠腹直肌和/或腹外斜肌，脐移位、脐整形。

3 腹壁整形相关技术

3.1 吸脂腹壁整形术与选择性皮下分离术 传统腹壁整形术,由于手术切口上部皮肤较厚而下部皮肤较薄，术后易出现上腹膨隆现象，因此，考虑采用脂肪抽吸解决此问题。最初，腹壁整形手术与脂肪抽吸术为两个独立的手术。若先实施腹部脂肪抽吸，需间隔6个月后再实施腹壁整形，病程较长，且由于脂肪抽吸的影响，皮下瘢痕较重，影响腹壁整形皮下分离。若先行腹壁整形再吸脂调整腹部膨隆，腹部皮肤又会出现明显松弛[5]。基于以上分期手术的缺点，Matarasso[6]将吸脂与腹壁整形同时进行，吸脂后行选择性皮下分离，以降低行传统腹壁整形手术皮瓣全部掀起造成的腹壁皮瓣血运障碍的风险。其根据前腹壁的血供特点,将前腹壁划分为4 个脂肪抽吸区域:安全区、有限区、谨慎区及自由区。谨慎区是指上腹壁中央分离皮瓣的中间区,认为该区域血运最不可靠,是腹壁皮瓣的“危险三角区”。为尽可能保留腹部皮瓣血供，其腹部抽吸范围只包括两侧腹直肌外侧缘之内剑突至耻骨的范围，按此原则手术后，吸脂同时行腹壁整形手术的并发症并未增多[7-8]。吸脂的同时行腹壁整形手术通常采用选择性皮下分离术，所掀起皮瓣范围大大缩小，最大程度地保留了肋间血管，减小了由于皮瓣掀起造成腹壁皮瓣血供障碍的危险性以及发生率。与传统腹壁整形相比，吸脂同时行腹壁整形术可提高患者的满意率，同时不增加并发症的发生率[9]。传统观念中，学者认为吸脂会损伤腹壁血供、增加腹壁整形术的危险性。研究证实，脂肪抽吸术不损害腹壁直径>1.0 mm的穿支血管[10]，对腹壁血运损伤较小，并且脂肪抽吸后，皮下组织松解，使得选择性皮下分离成为可能，减小了分离面积，保留了较多的腹壁动脉穿支[11]。

脂肪抽吸采用肿胀技术，吸脂区域包括全腹部、两侧腰部以及季肋部。脂肪抽吸管径通常为3.0 mm或2.5 mm,管径不大于4.0 mm时，可降低对腹壁血管的破坏[12]。由于下腹部需切除皮肤，同时会切除浅层脂肪，无须进行浅层抽吸，下腹部脂肪抽吸层次在Scarpa筋膜下，上腹部脂肪抽吸在浅深两层。深层脂肪抽吸使皮瓣从腹壁表面掀起、分离，浅层脂肪抽吸去除了Scarpa筋膜表面脂肪，可改变腹部皮瓣臃肿形态，使缝合后皮瓣上下缘厚度差减小，形态更加自然[11]。 但脂肪抽吸最重要的意义不是脂肪抽吸本身，而在于易化了皮下分离。

传统腹壁整形术皮下分离范围较广，从会阴处皮肤切口延伸至剑突下，手术创伤大，术中损伤穿支血管、肋间血管，术后容易并发皮瓣缺血坏死。选择性皮下分离可降低腹壁血管的破坏范围[1,8,12-13]。吸脂腹壁整形手术中，上腹部皮下分离需限制在双侧腹直肌内侧缘外1.5 cm，此范围既保证能够折叠腹直肌，又不损伤过多穿支血管。分离后会阴处皮肤切口与剑突之间形成皮下隧道。脐下区域皮下分离时，需保留腹壁Scarpa筋膜，可减少术后血清肿的形成。若合并腹外斜肌分离，则分离范围仅限于腹外斜肌与腹直肌筋膜连接处，分离后从髂窝至肋外侧缘形成隧道形状。

为达到最佳的手术效果，术前还需要对“竹节样”腹壁内陷处皮肤皱褶进行标记。该皮肤皱褶在皮下实际为皮肤固定韧带，即垂直于身体长轴方向将皮肤与深筋膜相联系的筋膜，起固定支持作用。腹壁整形皮下分离时，选择性非连续性地将其切断，可改善“竹节样”腹壁外观[12]。

腹壁下动脉穿支走行具有不确定性，血管位置因人而异[14]，吸脂腹壁整形术以及选择性皮下分离最大限度地保留了腹壁血管，减少了对腹壁血供的损害，超声和多普勒联合检测发现术后腹壁穿支血管数量减少，但血管直径增大，血流速度增快，有效代偿了由于皮下分离穿支破坏引起的腹壁血供减少[10]，并且和传统腹壁整形手术相比，选择性皮下分离可以较大程度上保留腹部神经，术后腹壁感觉丧失的可能性大大降低[11]。

3.2 腹壁整形与减张缝合技术 传统腹壁整形手术缝合后，由于上腹部皮肤的牵拉作用，瘢痕位置上移外露，影响美观。并且术中皮下分离范围较大，产生腔隙，术后易形成血肿和血清肿。为了减少该类并发症的发生，Pollock采用进行性减张缝合固定方法。皮下分离后，将皮瓣下拉，在腹部正中线、旁正中线将皮下组织固定于腹壁深筋膜，张力则分布于腹壁较大范围内，利于皮瓣向下推进，也可减小由于患者活动造成切口剪切力[15-16]。减张缝合使原本集中于皮瓣的张力分散于深筋膜，降低切口皮肤尤其是皮瓣尖端的张力，预防皮瓣缺血坏死。血供丰富的脐部周围张力较大，而血供较差的会阴部切口张力分散，利于愈合。由于皮瓣被固定于腹壁深筋膜，降低了瘢痕被牵拉的可能，同时消灭死腔，减少血肿、血清肿的形成。该技术与术区放置引流可达到类似的效果[17-18]。

3.3 脐整形技术 对于AR Bozola分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者，脐部无须特殊处理。 Ⅳ型腹壁松弛患者，为保持脐部正常位置以及矫正上腹部松弛，脐下皮肤不能完全切除，否则会导致瘢痕位置过高。该种腹壁畸形采用“浮脐”技术，即将脐茎切断，修补腹壁缺口,脐部与腹部皮瓣一起下移至原位置下2.0～4.0 cm处，定位脐部，缝合固定脐茎于腹壁新位置，如此可避免瘢痕位置较高。对于Ⅴ型患者的低位脐，需行脐移位整形。Craig等研究表明，女性理想脐应该具有以下特征：脐较小、呈T形、内陷、存在上缘帽。对于需进行脐整形患者，瘢痕应该隐藏于脐部内陷皱褶中[19]。

腹壁整形皮下分离过程中，切开脐部与其周围的皮肤，脐周仅保留约0.5 cm的去上皮皮肤；将蒂部在基底切断，缩短脐蒂；然后将腹部皮瓣下拉，切除多余皮肤，与会阴处切口初步缝合固定后，定位脐部新位置，皮瓣相应位置切开一竖椭圆形切口，长≤2.5 cm,宽≤1.5 cm,将该范围内的皮肤去上皮。脐部皮肤与周围皮肤缝合，脐蒂缝合固定于腹直肌鞘筋膜，如此则形成脐部内陷外观[20-21]，通常该方法形成的脐凹较深。或将脐蒂缩短至距离根部长度为2.0～4.0 mm，蒂部不与腹壁筋膜缝合，也可形成脐部内陷形状，既缩短手术时间、减少手术步骤，又可以减少术后患者脐部紧绷不适感[22-23]。

有学者将合并吸脂的腹壁整形术总结为上部高张力腹壁整形术[24]。该技术亦即综合采用全腹部脂肪抽吸术、选择性皮下分离技术、脐周高张力缝合技术、进行性减张缝合技术。其中，脂肪抽吸技术是其他技术的基础，脂肪抽吸术易化了皮瓣下拉，使得选择性皮下分离成为可能。选择性皮下分离范围减小，降低了血管损害及对腹壁皮瓣血供的影响，降低术后皮瓣缺血、坏死发生率。减张缝合技术降低皮瓣尖端张力，防止血肿的形成。

4 总结

随着吸脂术、选择性皮下分离术、减张缝合术在腹壁整形中的应用，腹壁整形术并发症的发生率越来越小，手术安全性逐渐提高，术后患者及医师的满意率也在提高。随着内窥镜技术的发展，对于无明显皮肤多余、皮肤弹性尚可、只存在腹壁肌肉筋膜松弛的患者，内窥镜应用于腹壁整形可隐藏手术瘢痕，术后血肿、血清肿的发生也较少。由于其对腹部老化的明显改善，腹壁整形为腹部美学提供了美好的前景，是未来腹部年轻化的主要方法。

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100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 十七科

程 琳(1987-)，女，山东临沂人，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.023

2014-03-04)