事故分析透视企业安全文化建设的新思考

赵玉岐,贺冲冲

(华北科技学院 安全工程学院，北京 东燕郊 101601)

特定组织的安全文化是全体成员所共享的安全价值观、态度、道德和行为规范。作为文化现象，人们更多的是强调安全文化在组织内的广泛性和持久性。企业在注重安全防护设施的改善,加强安全生产管理的基础上,需要强调安全文化建设,即从职工的行为着手,提高他们的安全意识,确立企业的安全价值观念、思维方式和行为规范,使企业员工了解和认同企业的安全目标。建设企业安全文化,可以使事故损失不断减少,但2012年末的全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”—吉林通化八宝煤矿，在2013年初就发生了连续的瓦斯爆炸事故[1]，其中的缘由值得研究。

1 事故与企业安全文化感知

安全文化是共享的安全态度和价值观，安全文化的本质是能影响人们的态度和行为的基本意会[2],安全文化的好坏能较大程度地影响企业的安全业绩。文化的本质是意会，即不明说而内心领会，它可以是理念、态度、信念和价值观[3]，要让基本意会在企业的具体工作指标中正确体现，在实际应用中会比较困难，大多情况下，我们用感知安全文化代替安全文化的评定。

目前，中国安全文化建设企业评价标准参照安全生产质量标准化的模式制定，很难体现安全文化的特点。把安全文化细分为基本条件、组织保障、安全理念、安全制度、安全环境、安全行为、安全教育、安全诚信、激励制度、全员参与、职业健康、持续改进、加分项，并在该基础上进一步细分，会发现意会的内容一旦表达出来，很难脱离制度的层面，从而失去文化本身的含义。安全文化具有动态性、层次性、地域性和多样性的特点，不考虑地区、装备水平和开采技术条件，使用全国统一的评价标准，不见得是一个合适的做法。安全文化不能规范得过于详细,因为安全文化具有文化的特性,如果它规范成完全统一的形式样板,就会体现不出文化差异性的特点,那也就不能称其为文化了。按照安全文化建设示范企业评价标准，2012年末吉林省煤业集团有限公司通化矿业有限责任公司八宝煤矿是全国首批十家“煤矿安全文化示范企业” 。2013 年 3 月 29 日 21 时 56 分，发生瓦斯爆炸事故，造成 36 人遇难、12 人受伤，直接经济损失 4 708.9 万元。4 月 1 日，该矿擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成 17 人死亡、8 人受伤，直接经济损失 1 986.5 万元。前后共造成53 人死亡，20 人受伤。评定安全文化示范企业的目的是树立好的榜样，就文化建设来讲，好的榜样可以编一个故事，通过道德舆论，规范安全价值判断，而没有必要冒风险评定一个企业，却让人感知到种种不尽人意。

有人认为事故是偶然的，出了事故不能代表评定时的安全文化不先进。八宝煤矿事故发生在水采工作面上区段采空区，水采巷道采用经部分采空区回风，水采工作面不能满足两个安全出口的要求，因此工作面生产工艺必须实行远距离操作。采空区漏风容易导致发火是水采工作面安全隐患，做好阶段、区段和采段的有效隔离变得至关重要，事故区附近留设的6 m宽区段隔离煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通，附近区段石门密闭存在裂隙，使得隔离失效。采后封闭注惰气的补救措施，仅实施过一次，注氮效果也没办法得到验证。工作面采用的埋管抽放采空区瓦斯措施本身要求对采空区的防火加强监测，在入风石门和回风石门预先构筑防火门，对救灾有利，但这些技术要点都被该矿忽视了。从这些工艺技术缺陷来看，该矿的安全制度都没有落实，更谈不上感知到是否有好的安全文化。

图1 2013初八宝煤矿事故发生发展过程图

安全文化示范企业在事故中的表现，让人感觉它违反了以人为本的文化基点。采空区着火提供长期存在的火源，维持和控制采空区火源，避免爆炸也是有可能的[4]。较大幅度的调风，会改变风流状态，采空区发生爆炸的可能性就会加大，冒然行动就存在很大的冒险性。八宝煤矿由于没有必要的监测系统，2013年3月28日16时左右，采空区瓦斯爆炸就突然发生了，矿里紧急加强对爆炸区域的密闭。29日14时55分，第二次瓦斯爆炸破坏了新构筑的密闭，该采区工作人员被迫撤出。16时59分，救护队员和工人重新进行密闭作业，19时30分，发生了第三次瓦斯爆炸，作业人员慌乱撤至井底，其中有6名密闭工升井，坚决拒绝再冒险作业。21时左右，井下现场指挥人员强令施工人员再次返回实施密闭施工作业，21时56分，该采空区发生第四次瓦斯爆炸，事故共造成36人死亡。4月1日9时20分，救护队员下井，10时12分，发生第五次瓦斯爆炸，事故共造成17人死亡、8人受伤[5]。4月3日8时10分左右又发生第六次瓦斯爆炸，由于没有人员再下井，未造成新的伤亡。八宝煤矿在本次事故前就曾经发生过安全生产死亡事故，并进行了隐瞒。在本次事故处理过程中，该矿再次瞒报伤亡人数，严重违反了现行法律。企业的安全文化建设虽然被评定为先进，但总让人感觉与事实不符，应该是安全文化建设的负面典型。

2 企业安全文化建设的层级与要点

安全文化的本质是安全意会，安全意会在企业更多地表现为安全氛围，该氛围建立在安全技术措施过硬，安全管理先进的基础上。安全技术措施和安全管理制度是法律约束的范围，是成文的规定，并不能归结到文化的核心范畴。安全文化的核心评价标准只能意会，我们赋予安全文化最重要的使命是降低对法规、制度、监管、监察、检查、考核、处罚等手段的依赖，通过人文教化，影响人们的意识、价值观、理念、思维定式，使人们自觉自愿提高安全认知水平、端正安全态度、不由自主地采取安全的行为、养成安全习惯，在企业实现主动安全和集体安全。

图2 企业内部层级

在企业内部，每一个人所处的位置和角色并不相同，安全文化建设的要求和要点也完全不同。对企业决策人员来讲(如表1)，价值判断是其工作的核心内容，他决定了企业的安全价值观和方向性的行为规范，安全价值观应建立在责任与关怀基础上，行为规范存在于团队和人员内心，为他人、为自己、为社会负责，是决策人员的安全文化体现。八宝煤矿企业决策人员的显然没有尽到自己的责任。

表1 企业决策人员的责任

对于管理人员(如表2)，强调有能够胜任本职工作的知识和技能。要求管理人员充分利用自己对安全的认识，对现场一线工人的情感，及时反映工作中遇到的问题，帮助现场工人，提高他们对安全生产的认识能力，和风险辩识，隐患排查能力。企业的管理人员必须有丰富的安全哲学思想、正确的审美意识、熟练的安全技术、先进的管理理论、牢固的安全科学思想。八宝煤矿的管理人员显然离胜任本职工作还有很长的距离。

表2 事故发生现场管理人员的责任

对于现场的工程技术人员，管理制度的严密和健全，企业标准推行，必要的岗位授权，对责任区的检查控制都是他们应该参与的工作。其中法律、标准及各种规章制度以及与之相关的管理体制与机制形成了他们能否尽职尽责工作的前提条件。好的业绩考核和奖惩制度可以调动工程技术人员的积极性。八宝煤矿事故发生前，就已经暴露出许多技术缺陷和瑕疵。水力采煤工作面不能形成两个安全出口，违反了煤矿安全规程的相关规定。采区设计缺陷，不能实现有效的区段划分和隔离，为事故发生创造了前提条件。石门密闭漏风，不能及时发现，维修，导致采空区严重漏风。在易发火煤层采空区埋管抽放瓦斯，缺少防火监测配套措施，采空区发火没有及时发现和处理。采空区注氮防灭火，没有采空区的氧气浓度监测措施。种种技术缺陷，埋下了事故发生的前提条件。八宝煤矿技术人员很多，但找到一个坚持正确技术路线的工程技术人员实际很难。

安全文化是员工内在安全意识、安全价值观、安全理念、安全思维定式的集合。为了实现安全生产，企业建立了安全监督、管理机构，依据现行的安全法规和标准，建立健全企业的各项安全规章制度，很多企业还加入职业安全健康体系认证。在八宝煤矿的整个事故调查过程中，没有发现有哪一个工人，在事故发生和发展过程中负有直接或间接的责任，但他们在事故中承受了伤亡。这种情况普遍存在，工人对安全教育与培训的重视程度远比工程技术人员和领导干部要高，由于机会难得，培训后的成绩也会明显比干部要好。我们没有证据一线工人的安全素质比干部差，只是在沟通和交流的技巧上会有区别。当然，要行使法律赋予的抵制违章指挥、冒险作业等权利，还有很大的难度，尽管有些人做了，但离普遍觉悟还有距离。

3 企业安全文化建设的新思考

3.1 安全文化建设是安全生产工作的一部分，争先创优活动的开展应该实事求是

安全文化的本质是意会，核心是通过人文教化，影响人们的意识、理念、改变人们的价值观、思维定式，使人们自觉自愿提高安全认知水平、端正安全态度、注重安全行为、养成安全习惯，实现主动安全和集体安全。在全国推行统一标准，建设安全文化使之成为另一种制度，是否违背了文化的属性。企业对生产中遇到的技术问题要客观分析，认真落实已经制定的技术方案和安全技术措施，出了事故，不瞒报，注重安全隐患排查工作的细节，“求是”才是最基本的安全文化。

3.2 安全文化建设的基础依然是建章立制，用制度规范行为

政府对企业的监管要依法行政，评比、达标、检查要有实际意义，不能在法律规定以外过度分散企业领导的注意力。在具体岗位上，企业需要确保安全责任分级负责，管理制度严格严密，每个层级尽职尽责，用安全文化维持企业积极向上的氛围。安全确认与隐患排查比救灾预案重要，救灾预案比当场决策重要，领导树立个人威信属于文化范围，但该文化不能代替已有的制度。

3.3 企业的安全文化是组织观念和集体意向，讲规则很重要

组织行为要符合集体意志，工作规则远比个人义气重要。企业的核心领导和技术人员牺牲在事故现场，他们对事故危险程度的认识是清楚的。为了企业的利益，他们选择了牺牲，其中也裹挟了许多工人。这样做掺杂许多个人义气的成分，但缺少规则意识，不能按照现有制度办事。按规则办事，才能保证大家的安全，包括决策人员自己。

[1] 国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组.吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告[EB/OL] http://news.163.com/13/0711/21/93HKERK000014JB5.html,2013-7-15.

[2] 于广涛、王二平.安全文化的内容、影响因素及作用机制[J].心理科学进展，2004,(1)：87-95.

[3] 于广涛、王二平.不良安全文化的特征:事故报告再分析[J].中国安全科学学报， 2006,(10):21-26.

[4] 周心权.煤矿采空区自燃防治和应急处置能力提高的建议[J].煤炭科学技术，2013,(9):151-153.

[5] 丁百川.四天里的五次爆炸[J].劳动保护，2013,(12):32-35.

[6] 刘宽红,鲍鸥.安全文化的人本价值取向及其系统模式研究[J].自然辩证法研究，2009,(1):97-102.

[7] 李海双. 企业安全决定性因素及安全文化的研究[D].华东理工大学博士学位论文，2012:33-43.

[8] 张跃兵.企业安全文化结构模型及建设方法研究[D].中国矿业大学(北京) 博士学位论文，2013：13-16.