半自动血液推片机在高职专业教学中的使用及效果

张士化，马少华，王东钢，徐坚强，汪文娟，陈 菁

(1.宁波卫生职业技术学院医学检验技术教研室，浙江宁波 315104;2.浙江工商职业技术学院，浙江宁波 315012;3.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315040)

一张标准的血液涂片(简称血涂片)是满足血细胞准确分析的首要条件。在高职医学检验技术、卫生检验与检疫专业(简称检验、检疫专业)的《临床检验技术》、《血液检验技术》专业课程教学中，很多实训项目均要用到学生自己的血涂片，如白细胞分类计数、手工网织红细胞计数、中性粒细胞碱性磷酸酶染色等。然而在有限的课堂时间内，学生利用手工推片法制备的血涂片质量却不尽如人意，见图1，标准血涂片[1]制作成功率不高，直接影响了实验结果的准确性。如白细胞分类计数实训课中，在较短、厚的血膜头部，红细胞过于堆积，学生经常观察到较红细胞小的粒细胞，这类细胞的胞质少且颗粒特征不易辨识，细胞核聚集、成团，常被学生误认。

为了消除制片时人为因素的干扰，提高血涂片的质量稳定性和规范性，并在有限的课堂时间内辅助制片有困难的高职检验、检疫专业学生制做出合格的血涂片，更好地学习、掌握细胞形态学知识和识别技能，我们成功研制了新型半自动血液推片机(简称推片机)，并研究了其在高职专业教学的应用及效果。

图1 高职检验、检疫专业实训课中利用手工法制备的血涂片

材料和方法

一、研究对象

宁波卫生职业技术学院医学检验技术专业临床检验方向学生76名(实际到课人数为74名)，卫生检验与检疫专业学生82名，医学检验技术专业教师和实验技师各1名，同时有来自三级医院的临床血液学检验副主任技师及检验科主任各1名。

二、方法

1.推片机的研发和制造 以血涂片制作的手工推片法为设计基础，在设计过程中注重推片原理创新，重点解决推片角度、力度以及血膜长度的控制技术，通过本课题组成员多次探讨并最终定下设计方案，然后利用 AutoCAD(Computer Aided Design)软件设计3D仿真模型，再联系机械加工公司进行制造及后续性能调试、改进。

2.推片机的使用 在血涂片制备、染色实训课中，学生两两搭配采集末梢血并制备血涂片(学生可推制3～5张血涂片，并选取其中较好的一张上交)，同时让部分学生用半自动血液推片机制备一张自己的血涂片。按照标准血涂片应具备的条件，由行业专家和教师共同评价2种方法制备的血涂片质量(以合格和不合格作为评价结果)。

此外，从检验、检疫专业各随机选择30名学生(共60名)，然后随机分成3组(每组20名)，并通过抽签决定手工法制片组、手工法联合推片机法制片组及推片机法制片组，然后分别进行血涂片制备、染色实训，记录各组学生完成末梢采血、制片、染色及血片观察所需时间，并比较各组的优缺点。

三、统计学方法

数据采用 SPSS 13.0软件进行 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、推片机结构、使用方法说明及制作的血涂片效果

研制出的推片机结构见图2。仪器的简要使用方法如下:(1)插上电源，设置仪器参数;(2)安放干燥洁净推玻片;(3)安放干燥洁净载玻片，并在距玻片右侧1.5 cm处滴加外周血或抗凝静脉血1滴(以6～8μL为宜);(4)按开始键，进行推片(推片过程见图3);(5)迅速取下载玻片并风干，进行染色。经测试性能良好，能够制作出满意的血涂片，见图4，镜下也证实血膜近尾部血细胞分布良好、形态典型，与手工法制备的标准血膜镜下视野无异，见图5，适合涂片镜检或人工分类。

二、推片机在学校专业教学中的使用效果

1.制片方法与血涂片合格率比较 在血涂片制备、染色实训课中，不论是检验专业还是检疫专业，学生利用手工推片法制备的合格血涂片数量较少(比例分别是52.00%和39.02%)，而利用推片机法制作出的合格血涂片数显著增多(比例达96.67%)，两者差异有统计学意义(P均＜0.01);同时，与检验专业学生制作的血涂片合格率相比，检疫专业无显著性变化(P＞0.05)。见表1。

图2 课题组研制的推片机

图3 推片过程

图4 推片机制备出的满意血涂片

图5 推片机法与手工法制备的血涂片镜检效果对比

表1 血涂片制备、染色项目中制片方法与血涂片合格率比较

2.推片机在血涂片制备、染色实训课中的使用效果 在学校平时的实验教学中，虽有教师事先示教手工推片要领，但学生(一个班级通常为50名左右，分6组)因手法不娴熟，很难在规定时间内制备好1～2张合格血涂片，很多学生常是在教师提醒时间后才集体停止推片操作，并非按顺序制备好血涂片后便去染色，因而就造成了在水槽边染色时常是三五成群，染色时难免会相互干扰。在本次研究有限的课堂时间(90 min)内，手工法联合推片机法制片组既可训练学生手工制片技能，也可为那些没有得到合格血涂片的学生制作满意的标本;同时，学生染色时相互干扰的程度下降。此外，该组学生完成末梢采血、制片的时间相对手工法制片组减少，而观察血片的时间增加了11.11%。相比于手工法制片及手工法联合推片机法制片组，推片机法制片组学生虽完成末梢采血、制片的时间最短(每组同学约需2 min)，血片观察时间最长(达50 min以上)，同时因该组学生是按顺序先制片、再染色进行操作，也较好地消除了多名学生同时染色时的相互干扰，但学生也失去了练习手工制片技能的机会。见表2。

表2 推片机在血涂片制备、染色实训课中的使用效果

讨 论

对于大多数高职检验、检疫专业的学生而言，外周血细胞形态学检验是一大难点，毕业后往往仍不能熟练掌握，究其原因，一是细胞的形态往往会受到自身发育阶段或自身病理改变的影响而发生改变，从而增加了辨认的难度[2];二是学生在校阶段没有经过血细胞形态学识别技能的系统培训[3];三是在有限的课堂时间内多数学生很难手工制作出一张标准的血涂片[4]，加之学生多，慌乱之中对染色效果影响也较大。这种制作不良、染色偏酸或偏碱的血涂片上的细胞形态与教师所示教的差别较大，这将导致学生不能较好地掌握正常血细胞形态特征，同时学生在独立观察、判断的过程中往往会困难重重，从而导致最终的细胞分类结果错误。

血涂片制作除了手工推片法外，还可通过仪器法来实现。在国外，半自动制片设备已广泛应用于临床检验实践中并发挥了非常好的效果，如J.P.Gilbert公司推出的 HEMAPREP®(MINIPREP®)自动化血液涂片制作仪[5]，而在国内的应用则鲜有报道。作为同类仪器，从本课题组研制的推片机应用于学校检验、检疫专业实训课中所产生的效果来看，制作出合格血涂片比例显著高于手工法。在制片过程中，推片机法克服了人工用力不均的不利因素，并较好地消除手工血涂片制作重复性差及细胞破碎的问题，提升了血涂片制作的满意度，也必定会提高血涂片镜检尤其是白细胞分类计数结果的准确性。此外，在实训课有限的时间内，若利用手工法联合推片机法制片，不仅可以训练学生手工制片的技能，而且可为那些没有得到合格血涂片的学生制作满意的标本，这样就可以增加这些学生镜下观察、学习细胞形态特征的时间，从而使教学效果进一步提高。然而，必须指出，手工推片对于检验、检疫专业高职生而言是必须熟练掌握的基本功，切不可因为有了制片设备而减少手工推片技能训练，制片设备只能作为辅助教学设备而使用，切不可本末倒置。

此外，与半自动制片设备相比，在临床检验中运用更为普遍的则是全自动涂片仪器。目前，国内市场上的该类仪器均是进口的，如贝克曼库尔特公司开发的LH750推片机和西森美康公司生产的Wedge Smear推片系统以及西门子公司推出的ADVIA Autoslide全自动制片/染片机和ABX公司的全自动推片染片系统[6]，其研制均比较复杂，涉及多学科的知识，一般都是在血细胞分析流水线中使用。由于价格昂贵等原因，这些自动化涂片仪器的用户主要是三级医院检验科。然而，在血涂片复检率较低的大背景下[7-9]，国内不少三级医院即便有上述全自动涂片仪器也很少常规使用。确需血涂片复检时，检验人员即利用手工法制备血涂片，而在检查过程中各环节质量控制常易被忽视，从而影响血细胞形态分析的准确性[10]。对于一级医院，其主要业务是从事三大常规检查和部分常规生化项目，很少进行血涂片复检，且有调查显示一级医院检验人员的血细胞形态学识别水平较低[11]。一级医院在无全自动推片仪器的情况下，同样存在手工制片质量良莠不齐的问题。因此，要想提高检验人员的形态学识别水平，需从提高血涂片制作质量等血细胞检验的分析前因素抓起[12]。显然，从经济和实用角度来讲，本课题组研制的推片机可在一级及较高等级医疗机构的临床检验工作中推广应用。

综上所述，在学校专业教学中，该仪器的使用效果满意，可作为辅助教学设备使用。此外，其在各级医院的临床检验工作中也有潜在的应用价值，尚需进一步的研究。

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