甲状腺功能亢进危象49例分析

贾爱华，刘新艳，王 荣，井长信

(榆林市第一医院内分泌科，陕西 榆林 719000)

甲状腺功能亢进危象是甲状腺功能亢进症的危重并发症，病死率极高。本文回顾性分析中国期刊网中甲亢危象患者的临床资料。

1 对象与方法

1．1 对象

在中国期刊网全文数据库中，以“甲亢危象”为中文主题词检索，检索到相关文献803篇(2000～2011)，选择资料完整且符合甲亢危象诊断标准的40篇病例报告文献(共49例患者)作为病例来源。

1．2 方法

1．2．1 诊断标准 目前尚无特异的诊断标准，本文采用Burch和Wartofsky1993年提出以半定量为基础的临床诊断标准［1］。以体温、心率、中枢神经系统症状、心衰、消化系统症状、有无心房纤颤、有无诱因7项标准评分，＜25分无甲亢危象，25～44分甲亢危象前期，≥45分为甲亢危象。所有入选病例均符合上述诊断标准。

1．2．2 数据提取和分组 阅读病例报告，提取性别、年龄、基础病、症状、体征、诊治经过、治疗方法等，记录于Excel表格中，根据预后分为死亡组和存活组，比较两组一般情况体温、发病后就诊时间、有无基础疾病等的差异。

1．2．3 统计学方法 所有统计学资料采用SPSS13．0统计软件包进行分析，计量资料以±s表示，计量资料组间比较用t检验。计数资料组间比较用χ2检验。

2 结果

2．1 治疗及预后

49例患者中男22例，女27例，平均年龄40．29岁。生存组与死亡组一般资料比较差异无统计学意义(见表1)。其中有甲亢病史者28例，无甲亢病史者21例。合并重症肝炎、肺心病、缺血性心脏病和上消化道大出血等基础疾病者16例。甲亢控制不良者15例，未治者26例，停药者7例，复发者1例。发病诱因手术18例，感染15例，妊娠、应激、心律失常及外伤等12例，无明显诱因4例。恶心、呕吐或腹泻等消化系统症状20例，烦躁、焦虑不安、瞻望等神经系统症状者19例，气短、呼吸困难，心悸等心衰症状者19例。昏迷10例，休克4例。发病后仅3例未予以抗甲状腺药物、碘剂及糖皮质激素治疗，余46例均予以抗甲状腺药物、碘剂或糖皮质激素治疗。

入院后，49例患者中，41例患者予以抗甲状腺药物治疗，27例予以碘剂治疗。39例予以糖皮质激素治疗。26例同时予以抗甲状腺药物、碘剂、糖皮质激素治疗。5例患者予以连续性血液滤过透析治疗。3例未给予任何治疗。治疗中，休克6例，昏迷10例，急性左心衰27例。治愈38例，死亡11例。病死率22．45%，多死于入院后第1天，其中心衰9例，肝昏迷1例，休克1例。

表1 死亡组、生存组一般资料比较(±s)

表1 死亡组、生存组一般资料比较(±s)

注:1 mmHg=0．133 kPa

组别 例数(人)年龄(岁)病程(年)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)脉搏(次/min)呼吸(次/min)治疗病程(d)生存组 38 39．37 ±11．92 2．35 ±3．09 150．29 ±39．52 87．35±24．87 157．27 ±32．38 40．30 ±31．16 2．46 ±1．70死亡组 11 43．45 ±13．48 1．85 ±3．73 128．55 ±39．53 81．36±21．98 145．00 ±35．00 26．67 ±5．05 1．97 ±1．43

2．2 存活组与死亡组有无基础病比较

研究对象中生存组合并糖尿病、上消化道大出血、胆管癌、风湿性心脏病等基础疾病者占23．68%，无基础疾病者占76．32%;死亡组中合并肺心病、重症肝炎、缺血性心脏病等基础疾病者占63．64%，无基础疾病者占36．36%。结果显示死亡组患基础病的比例高于存活组(χ2=6．19，P ＜0．05)。

2．3 存活组与死亡组发生甲亢危象后就诊时间比较

研究对象中生存组发生甲亢危象能及时就诊者占42．11%，死亡组发生危象后及时就诊者9．09%。结果提示存活组及时就诊率高于死亡组(χ2=4．10，P＜0．05)，且差异存在统计学意义。

2．4 存活组与死亡组患病后体温比较

研究对象中生存组多数患者有高热症状，体温＞38℃者占 94．74%，体温≤38℃占 5．26%，死亡组中体温 ＞38℃者占 54．55%，体温≤38℃占 45．45%，结果提示死亡组中体温不升发生率高于存活组(χ2=11．25，P ＜0．01)，差异有统计学意义。

表2 死亡组和存活组有无基础、体温和危象后就诊时间的比较(n=49)

3 讨论

甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发病原因可能与循环内的甲状腺激素水平增高有关［1］。感染和手术以及机体的应激状态是发生本病的主要诱因。本研究中因手术诱发者18例，感染诱发者15例，共占总患者67．35%。因此，临床工作中对于甲亢合并感染患者，积极抗感染治疗;甲亢患者需手术者应积极术前准备，甲亢控制后进行择期手术。此外，既往有甲亢病史的患者，术后出现高热、休克等症状应警惕甲亢危象的发生。

甲亢危象诊断主要依靠依靠临床表现综合判断。本研究中由于各实验室甲状腺激素水平测试方法、正常值、实验室条件差异较大，故未做统计。甲亢危象的本质为甲状腺毒症突然加重，机体处于高代谢状态，虽然多数患者典型表现为高热，大汗，心动过速，焦虑、恶心、呕吐等症［2］状。但部分患者可出现体温不高，或低体温，乏力，神志淡漠，腹泻等症状，临床称这种不典型的甲亢危象为“淡漠型”甲亢危象［3］。本研究提示低体温或体温不升是甲亢危象患者死亡的危险征兆，因此对于疑似甲亢危象，但症状不典型，考虑淡漠型甲亢时，应更加重视，积极治疗，以免延误治疗时机。

及时诊治是甲亢危象治疗的关键，本研究结果提示存活组及时就诊率高于死亡组，且存活组患基础病的比例低于死亡组。甲亢危象发生后，甲状腺毒素骤然升高，机体处于高代谢状，加重了各器官负荷，当合并心、脑、肝、肾等重要脏器疾病患者易发生功能衰竭，预后不佳。因此临床上对于甲亢合并其他器官疾病者，当疾病加重时应警惕甲亢危象的发生，早期予以综合治疗，并注意保护脏器功能。

心衰是甲亢危象死亡的主要原因。本研究中42．86%患者病程中出现心衰。11例死亡病例中心衰占全部死因的81．81%。甲状腺毒症导致交感神经兴奋性增高心动过速、心输出量增加导致心脏泵衰竭，部分患者可诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病，发生心力衰竭。因此，加强血压和心率的监测，及时发现和治疗心力衰竭，控制补液量，避免循环负荷过重，积极予以扩张冠脉，改善心肌供血的治疗非常必要。

综上所述，临床上治疗甲亢危象时注意:(1)对于甲亢合并感染患者，积极抗感染治疗;甲亢患者需手术者术前充分准备，术后警惕围手术期甲亢危象的发生，择期手术需待甲亢控制后进行。(2)一旦疑似本症应及时针对性治疗，予以抗甲状腺药物、碘剂、糖皮质激素等综合治疗，重视低体温或体温不升以及合并基础疾病的患者。(3)血液净化，可以快速清除血液中的甲状腺毒素，缓解高代谢状态，降低死亡率［4］。

［1］Burch HB，Wartofky L．Lise － threatenind thyrotosicosis．Thyroid storm［J］．Endocrinol Metab Clin North Am，1993，22(2):263－277．

［2］陆再英，钟南山．内科学［M］．第7版．北京:人民卫生出版社，2009:714．

［3］廖二元，莫朝晖．内分泌学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，2010:608．

［4］Petry J，Van Schi PE，Albrams P，et al．Plasm apheresis as effective treatment for thyrotoxic stom after sleeve pneumonnectomy［J］．Ann Thorac Surg，2004，77(5):1839 －1841．