心血管用药：小心驶得万年船

心血管疾病是慢性病，患者常常需要长期用药，用药不小心，则很可能阴沟里翻了船，给自己的生命健康带来极大的隐患。

长期用药，小心药物毒副用

是药三分毒，再好的药物也可能有一些毒副作用，比如心血管科最常见的药物阿司匹林。 如今，越来越多的老百姓知道：阿司匹林是个好东西。它通过抑制血小板的聚集，从而起到预防、减少心脑血管事件发生的风险。阿司匹林作为防治血栓性心脑血管疾病最经济、最有效的首选药物，在心脑血管的预防和治疗第一线大显身手、造福人民。

然而，如此好的一种药物，也依然存在一些问题。比如有些人会对阿司匹林过敏，服用后会发生荨麻疹，甚至诱发哮喘，俗称“阿司匹林哮喘”；还有的病人因为不能耐受阿司匹林的胃肠道刺激作用而发生消化道出血，这也是患有消化道溃疡的患者不能服用阿司匹林的原因。还有些患者因为长期服用阿司匹林，可能会出现容易出血的倾向，比如刷牙牙齿出血，妇女月经量偏大，伤口不易止血等问题，甚至出现脑出血、内脏出血等少见的严重并发症。

如何科学服药，既让阿司匹林造福患者，又将其副作用降低到最少？到底何时阿司匹林药效最佳，同时副作用最小呢？是空腹还是饭后？是早晨还是晚上？这些细节看似简单、随意，其背后蕴含着医学道理。

比如，大家都知道阿司匹林对胃肠黏膜有刺激作用，有胃溃疡的患者不能服用阿司匹林，那么在饭后或者和食物一起服用阿司匹林岂不是更好？

其实不然。原来，尽管将阿司匹林和食物一起服用或者饭后服用，尽管可以减少药物对胃肠的直接刺激作用，但这样的服药方式会延长阿司匹林在胃内的停留时间，反而加重阿司匹林对胃肠的副作用。反而是饭前服药这种方式，能使得阿司匹林迅速进入肠道，减少对胃黏膜的刺激。再加上现在很多市售的药物多为肠溶阿司匹林，这样的话，对胃黏膜的刺激作用就会更小。

除了是否空腹服用之外，是早晨服还是晚上服效果最好也是患者常常提到的问题。大家知道，心脑血管发病的“魔鬼时间段”是在早晨6～10点左右，恶性心脑血管事件的发生往往在这个时间段，而肠溶阿司匹林进入体内后一般需要3～4小时才能达到最大有效血液药物浓度，起到最大的药效作用。从这个时间差来看，常见的老百姓上午服用阿司匹林的服药时间并不科学或者完。上午服用阿司匹林，因为药物代谢的原因，并不能最有效地帮助我们平安渡过“魔鬼时间段”，因此有些专家建议大家把服用阿司匹林的最佳时间点从最常见的上午吃药改到晚上吃药。

而且，研究发现，阿司匹林有温和的降低血压的作用，对于轻症高血压的患者，可以晚上临睡时服用肠溶阿司匹林，这样既稀释了血液粘稠度，预防心脑血管血栓性疾病，又可以控制血压，起到一举两得的治疗预防效果。

药物“联姻” 强扭的瓜很苦

和其他领域一样，心血管领域有些药物合用时会出现“不兼容”的情况，临床上称为“配伍禁忌”，配伍禁忌远比软件不兼容复杂危险的多。

作为临床上重要的抗凝药，华法令广泛应用于瓣膜置换术后、心房颤动、肺动脉栓塞、深静脉、外周血管血栓等患者的抗凝。其通过肝脏代谢，几乎所有通过肝脏细胞色素P450的酶都会与华法令发生作用，因此很多西药会影响华法令的抗凝效果，比如头孢、奎诺酮之类的广谱抗生素、水合氯醛、降糖药甲磺丁脲、感冒药水杨酸盐、甲硝唑、西咪替丁等药物可以使华法令的抗凝作用增强，造成严重出血，甚至危及生命；而口服避孕药物、安眠药巴比妥类、抗癫痫药物苯妥英钠、卡马西平类、抗结核药物利福平等因诱导肝药酶，增加华法令的代谢，使其药效降低，导致患者抗凝强度降低，增加血栓形成的风险。

在中草药方面，以丹参为代表的活血化瘀类药物可增强华法令的药效，引起出血倾向，这也是临床上有时出现长期服用华法令患者服用丹参后出现颅内出血，甚至导致死亡的原因。而以人参、西洋参为代表的药物则会减弱华法令的药效，造成血栓形成。临床上曾遇到瓣膜置换术后长期抗凝病人血液指标（国际比值，INR）剧烈波动，总是不达标或者超标，后询问患者，才知道患者长期服用中成药类补品。这些外界因素均会引起患者抗凝指标的波动，极少数情况下还会造成严重问题。

用药方法殊途同归

心血管用药途径有外用、肌肉注射、静脉注射等。尽管途径不同，但殊途同归，都是作用于心脏而起效。不管黑猫白猫，只要抓到老鼠就是好猫。

但是，由于种种因素，静脉给药泛滥已经成为继滥用抗生素之后的另一危害老百姓健康的因素。有研究表明，静脉给药的不良反应发生率显著高于口服给药，比例高达4∶1。静脉给药时，药物直接进入血液，药物吸收率高，起效快，但一旦出现药物不良反应，短期内很难将药物从血液中去除，药物不良反应持续时间会更长，后果更严重。

基层医院有些医生往往喜欢给患者静脉输注一些“副作用小”的中成药注射液。殊不知，中成药注射液往往因为制作工艺不够成熟，中药成分复杂，注射液中杂质较多，有效药物纯度不高，反而极易发生过敏反应。因为静脉注射中成药过敏而导致患者过敏、甚至死亡的例子屡见不鲜。所以心血管用药的一般原则是：能口服的不要肌肉注射，能肌注的不要静脉注射，尽量不要用中成药注射液，如果一定要用中成药静脉注射，一定要在严密临床监测下使用。

静脉用药时有不少细节需要“讲究”。比如静脉推注心血管常用药物西地兰时，推注的速度一定要慢，有时甚至需要在心电监护下推注，若漫不经心的随意一推，则非但不能治病，还有可能致命。笔者在临床工作中曾亲眼看到由于静脉推注西地兰的速度过快而导致患者心跳骤停的。

心血管病人多为老龄患者，老年人对药物的反应，老年人的肝脏代谢水平，肾脏的排泄速度等这些因素，都会影响心血管药物的药效和不良反应。

“小心使得万年船”。如何用好心血管药物，既最大限度地发挥这些药物的治疗作用，又尽可能减少其副作用，这实在是一门不小的学问。

孙宏涛，医学博士，留德博士后，阜外心血管病医院心血管外科副主任医师、副教授。兼任阜外医院网络管理办公室主任，慈善基金综合管理办公室副主任，中国医师协会心血管外科分会国际交流委员会副主任委员。