保留尿道 不挂尿袋

目前的根治性膀胱切除术是利用一段游离的肠管做成储尿囊，近端与输尿管吻合，远端做腹壁造口，手术操作相对简单，但造口处需佩带特殊的造口尿袋，给病人的生活带来不便。

“你们不用再劝我了，让我做这样的手术，还不如让我就这样死了算了。”

“我绝对不能接受没有膀胱，绝对不能接受每天挂着尿袋出门……”

“就算要死，我也要有男人的尊严……”

一天，我正在出门诊的时候，听见外面一阵骚乱，一位59岁的膀胱癌患者在家人的生拉硬拽下来到了我的门诊。

这位情绪激动的患者姓张。在进入诊室之后，张先生倒是平静了下来，但是无论我问什么，他都一言不发，面色消沉地望着窗外。后来，陪同他就诊的家属简单讲述了他的病情。

原来，张先生是一位肌层浸润性膀胱癌患者，自从2年前因无痛性肉眼血尿就诊于当地医院泌尿外科发现膀胱肿瘤以来，已经先后做过三次经尿道膀胱肿瘤电切手术，两周前的最后一次手术后的病理检查提示膀胱肿瘤已经侵犯到了膀胱肌层。当地医生向其告知了病情，并建议行根治性膀胱切除术+回肠新膀胱术+腹壁造口术，以进一步治疗膀胱肿瘤，并防止肿瘤复发和转移。张先生得知病情之后，拒绝行此手术治疗，并意志消沉地放弃了一切治疗措施。

其妻子和子女生拉硬拽地把他拉到了我的诊室，才发生了刚刚吵闹的那一幕。

“如果我给你做根治性膀胱切除术，同时保留你的正常排尿功能，你愿意接受治疗吗？”听家属讲述了他的病情和治疗经过后，我转头向他问道。

“什么？你保证我手术后可以自己排尿？不用在肚子上留个尿袋？……”张先生听了我的问话，眼神一亮，终于将信将疑地开口说话了。

我仔细向其介绍了原位新膀胱术，并在一周后为其实施了这个手术。在手术后两个月，张先生就恢复了自行排尿功能。再次门诊随访见到他时，他眼中噙着泪花向我再三致谢，感谢我为他保留了尊严，给了他后半生生活下去的勇气。

这是我诊治的一位肌层浸润性膀胱癌患者的真实经历。

其实，这样的事经常发生在我们的临床工作中。对于早期的表浅膀胱肿瘤，经尿道肿瘤电切是目前主要的治疗方式。这种手术在膀胱镜下操作，患者不需要切除膀胱，能够保留正常的排尿功能。但如果膀胱癌侵犯到了膀胱肌肉层，经尿道电切就解决不了问题了，这时只能做根治性膀胱切除手术了。

目前国内做根治性膀胱切除手术普遍应用的方法是回肠膀胱术，利用一段游离的肠管做成储尿囊，近端与输尿管吻合，远端做腹壁造口，手术操作相对简单，但造口处需佩带特殊的造口尿袋，给病人的生活带来不便，对患者的生活质量造成一定影响，而且让病人感到没有尊严。这是张先生拒绝行此手术的一个重要原因。

为了提高膀胱癌患者的生活质量，自2003年起，我们借鉴美国先进的经验，在国内开展了新的膀胱癌根治性切除术——Studer原位膀胱术。此术式利用患者自身的一段小肠做成一个新的膀胱，放在原来膀胱的位置，并与尿道吻合，术后患者不必带集尿器，可以通过原来的尿道利用腹压自行排尿，原位膀胱替代的手术方式在国外已成为一种标准方法，正逐步替代传统的需佩带尿袋的尿流改道术。这也正是我们为张先生实施的手术方式。术后患者可以经由尿道自行排尿，不需佩戴集尿袋，极大提高了患者的生活质量。

选择原位尿道改道的首要的患者因素是患者对新膀胱的渴望程度，并必须真正理解这种下尿路重建手术存在的局限性（如一定程度的夜间尿失禁）。必须向患者提供并解释所有可能的尿流改道方式，包括不可控的尿流改道方式等。根治性膀胱切除术之后，尿流改道方式应根据患者的临床病例资料和患者的意愿来选择。患者应该了解，不管技术水平如何成熟，均应在术中进行手术的尿道切缘（对于男性患者来说，就是前列腺尖部的切缘）的冰冻病理检查，以确定是否存在肿瘤浸润，病理结果将决定最终手术方式，这是能否行原位膀胱术的主要条件之一。

目前，国际公认的原位新膀胱术的临床目标是每3～4个小时自主排尿一次，排尿量达到400～500ml。国内外的统计资料显示，近28%的原位尿流改道患者存在夜间尿失禁；男性膀胱切除术后尿道移行细胞癌的整体复发率约为10%；约4%～25%的患者存在排空障碍或尿潴留，更多见于女性患者。影响排尿控制率的因素包括年龄、肠段的选择、保留神经技术的应用等。为获得理想的排尿控制，最小限度地破坏横纹肌括约肌、筋膜结构及相应的神经支配非常必要，尤其对于尿道较短的女性患者。

此外，患者与其他接受不同尿路重建手术的患者进行交流也有助于患者进一步理解该手术方式的优劣。

爱心提示——

1.吸烟者的膀胱癌发病率是非吸烟者的2～4倍。

2.出现无痛性肉眼血尿往往提示尿路上皮肿瘤，要及时就诊，尤其是老年人。

3.对于早期的表浅膀胱肿瘤，可通过经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，患者不需要切除膀胱，能够保留正常的排尿功能。

4.对于侵犯到肌层的膀胱肿瘤，宜行根治性膀胱切除，并进行尿流改道手术，但并非所有的手术方式均会使患者丧失自主排尿功能。

5.对于侵犯到肌层的膀胱肿瘤，我们采取新辅助治疗+手术+辅助化疗等综合治疗方式，进一步提高了治疗效果和改善了患者预后。

6.患者应以健康、积极的心态正确面对疾病，配合医生治疗。

专家简介：

陈山，首都医科大学附属同仁医院泌尿外科主任、教授、主任医师、硕士生导师。在男性泌尿生殖系疾病的诊断和治疗方面有一定的研究，擅长泌尿外科各类疑难手术、泌尿外科腹腔镜手术、经尿道前列腺电切、 膀胱肿瘤电切等微创手术技术。