诊断肝纤维化要不要做穿刺

一天，患者小张走进了我的诊室。他说：“我患慢性乙型肝炎已经5年了，经常右腹胀痛，不知道是不是患了肝硬化？需不需要治疗？”

我仔细查看了小张随身带来的病史资料。他最近的检查报告显示：肝功能仅谷丙转氨酶（GPT）轻度增高，其余指标未见明显异常；乙肝血清标志物为小三阳，HBV-DNA是2×103拷贝/毫升；血常规各指标均在正常范围，凝血酶原时间14秒；B超检查见肝脏大小正常，表面稍毛糙，肝内光点较密增粗，血管走向尚清晰，门静脉直径12毫米；脾脏大小正常，脾静脉直径7毫米。

随后，我让小张躺在诊察床上进行查体，其面色偏暗，但皮肤和眼睛巩膜无黄染，未找到蜘蛛痣，也没有肝掌。腹部平软无压痛，腹壁静脉未显露，肝脾未摸到。

等小张重新落座后，我对他说：“根据病史和各项检查资料以及查体，你患有慢性乙型病毒肝炎的诊断是明确的（编者注：仅为乙肝小三阳，肝功能正常且没有症状者属乙肝病毒携带者，这种情况只需半年左右复查乙肝两对半和肝功能即可，不必进行治疗），还没有证据表明你已经到了肝硬化阶段，你的血清白蛋白含量、凝血酶原时间、门静脉和脾静脉的直径以及脾脏大小均在正常OZFAhagTL9yW+mOh0j0bWKwrQnMTwkq7tsG600nuz04=范围，也没有出现肝硬化时典型的蜘蛛痣和肝掌。B超显示肝内血管走向尚清晰，提示肝脏的正常结构还没有破坏。”

“那我是否会向肝硬化发展呢？”小张着急地问。

“有这种可能性。”我答道。“你的B超检查显示肝脏表面稍毛糙，肝内光点较密增粗，血管走向已有点不清晰，门静脉直径和凝血酶原时间已达到正常值上限，这就是肝纤维化的信号。肝纤维化是向肝硬化进展的前期阶段，明确肝纤维化的诊断有赖于肝穿刺活检。”

“什么是肝穿刺？会不会很危险？”小张掩饰不住内心的紧张。

“肝穿刺是肝穿刺活体组织检查术的简称。患者通常要局部麻醉，运用负压吸引一秒钟穿刺技术，在B超、CT的定位和引导下，经皮肤穿刺，或在腹腔镜的监视下直接穿刺。穿刺获取肝脏标本一般约10～25毫克，经过处理后作病理组织学、免疫组化等染色，在显微镜下观察肝脏组织和细胞形态。肝穿刺病理学检查主要用于各种肝脏疾病的鉴别诊断，如鉴别黄疽的性质和产生的原因，了解肝脏病变的程度和活动性，提供各型病毒性肝炎的病原学诊断依据，发现早期、静止期或尚在代偿期的肝硬化，判别临床疗效，尤其在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的‘金标准’。此外，肝穿刺还可以用于诊断性治疗，如肝脓肿穿刺排脓、肝囊肿抽液、肝癌瘤内注射药物或无水酒精等。

肝穿刺用于临床已有100余年的历史，随着穿刺器械和操作方法的不断改进，现在普遍采用Menghini一秒钟肝穿刺法，方便安全，成功率高，且无明显不良反应。如严格按照肝穿刺的适应证和禁忌证选择患者，术前术后做好充分的准备与护理，不会加重原有的病情。”我详细向他介绍了肝穿刺的基本知识。

“医生，听了您的介绍，我对肝穿刺有了认识。”小张接口道，“但听病友介绍，现在许多医院都在开展肝纤维化四项指标的检查，只要抽血化验就能诊断，我们患者更容易接受，不是更好吗？”

“所谓诊断肝纤维化的四项指标，指的是透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原和层黏蛋白，它们在血清中的浓度对诊断肝纤维化有一定的参考价值。但不能一锤定音，也不能根据这四项指标的浓度高低准确判别肝纤维化的严重程度。因此，不能替代肝穿刺和病理学检查。”我答道。

“医生，我相信您对我的诊断是正确的。但我想知道现在有没有治疗的特效药，如果服药后我感觉舒服 ，就说明治疗有效，我就能不做肝穿刺了吧。”小张说出了自己的想法。

我笑了笑：“这种判断并不准确。在研究抗纤维化新药配方的过程中，研究者就曾发现，个人服药后的感觉跟实际情况有明显差异，说明个人感觉有时并不可靠。”

“哦，我懂了。” 小张低头思考片刻后，抬起头来：“医生，请为我安排检查时间吧！”