公立医院产权制度变革的必要性探讨

摘要：随着医药卫生体制改革的不断深入，公立医院产权制度改革对实现卫生资源优化配置，改变公立医院效率低下、成本上升、经营行为不合理有着重要意义，本文从公立医院产权改革的必要性进行探讨，试图对公立医院是否在改革中可以不触及产权的疑问做出回答。

关键词：公立医院 产权改革 必要性

众所周知，医疗服务可以选择两种方式来供给，一是政府供给，二是市场供给。两种不同的供给方式产生了两种不同的所有权结构：公有产权与私有产权。现阶段公立医院的管治模式无疑是公有产权的代表，现实中这种模式有着成本不合理上涨、效率低下、 服务质量差、患者不满意、人才流失、资源不足与浪费并存问题。与民营医院不同的是，公立医院还面临着医院产权管理与责任落实、医院与政府的关系、医院国有资产流失等种种问题。公立医院是否需要改革？改革能否在不触及产权，只通过加强管理等方式解决自身的问题？只有对以上问题做出回答，才能认清当前公立医院的处境和发展方向。

一、公有产权不是医疗服务供应的必然选择

一般认为，医疗服务领域存在着明显的市场失灵问题，而市场失灵问题的存在，意味着政府介入的必要性，如米尔顿·弗里德曼所说的：“不幸的是，对于技术垄断，根本就无可奈何。我们面对的是‘三害’，即不受监管的私人垄断，国家能予以监管的私人垄断，以及政府经营。这三者之间只能选择其一”。但是，政府介入是不是一定意味着要求政府要以拥有所有权方式直接供给医疗服务呢？

有经济学家认为，市场失灵的特征包括：外溢性、信息不对称、代理问题和再分配问题。为了说明这些特征，我们这么来举例说明，理解这些特征。一般认为，一个人得了疾病后受到有效治疗有利于整个社会，从而医疗具有较强的正外溢性。由于医疗技术的复杂性，医疗供给者与消费者间存在明显的信息不对称问题。对于患者来说，他们往往不是决策者，缺乏选择能力和权利，从而必然存在代理问题。受医疗权利一般被认为是人们的基本权利，但由于贫富差异，有些家庭可能无法支付医疗费用而失去受治疗的机会，这是医疗市场中存在的再分配问题。从以上四个特征来考察，至少从理论上我们可以认为，没有一种理由认为这些市场失灵问题可以由政府直接提供医疗服务得到解决，换句话说，医疗的外溢问题、信息不对称等问题并不因政府是否直接供给医疗服务会有所改变或缓解，而政府直接经营的弊端在本文的开头已经予以了阐释，公有产权并不能解决医疗服务供应中的市场失灵问题，反而存在较严重的效率问题。从社会福利最大化的角度来考虑，公立医院改革是势在必行的。

二、现阶段公立医院所有权的特征及其弊端

现阶段公立医院在运营过程中基本上拥有了经营决策权和实际剩余收益的支配权。这种所有权状况具有什么特征呢？我们认为，我国现有公立医院的所有权状况具有以下基本特征：

第一，经济控制权与行政控制权分离，医院管理者拥有经济控制权，政府仍然通过人事权等拥有医院的行政控制权。同时，经济控制权从属于行政控制权。

第二，医院的管理者具有双重身份，是具有行政级别的管理者。因为政府需要通过行政控制权约束管理者，采取行政性的人事任免控制管理者，这使得公立医院的管理者既具有行政身份，又具有经济身份。由于经济控制权从属于行政控制权，因而政治利益（升迁等）往往成为管理者目标的重要内容，而作为现代经营管理中要求的职业经理人角色在此环境下也不容易出现。

第三，管理者所拥有的经济控制权和收益支配权政府很难监控，国家只是名义上的资产拥有者。管理者所拥有的经济控制权和收益支配权，是与在职在位密切相联的。当其在位时，其拥有支配企业资源的诸多权利，但一旦其失去了职位（如离任或退休等），其将失去所有“好处”。

公立医院所有者的特征，决定了它在治理结构上的天然弊端。

第一，扭曲了治理结构。这种所有权结构对治理结构的影响为：一方面，虽然赋予了管理者经济控制权，激发了管理者一定的创新积极性，但由于控制权的不完整性，这种激励作用是有限的。另一方面，政府拥有行政控制权使得公立医院仍无法抗拒政府的干预，同时也给予了它寻求政府保护和支持的理由。

第二，管理者的双重身份使其行为发生了扭曲。因为经济控制权从属于行政控制权，从而管理者的经济身份从属于政治身份，这必然扭曲管理者的行为，并带来管理者行为的短期性和低效性。

第三，收益的支配权形成了“内部人控制”问题，损害了医院和所有者的长远利益。

第四，控制权收益的在职在位特征无法解决人力资源的资本化问题。控制权收益的在职在位特征，一方面使得管理者会极大地获取在职收益，包括各种“在位消费”或“在位交易”等，或通过各种方式保留职位，而不惜牺牲医院的利益，甚至阻碍有利的市场兼并重组。另一方面，因为控制权收益的不可有偿转让性，它无法解决人力资本资本化问题，容易导致所谓的“59岁现象”等。

三、公立医院改革中能否不触及产权

1998年以来，北京大学中国经济研究中心的刘芍佳、李骥提出了超产权论的观点，认为产权改革、利润激励只有在市场竞争的前提下才能发挥其刺激经营者增加努力和投入的作用。要使经营实体完善自身治理机制，基本动力是引入竞争，变动产权只是改变机制的一种手段。该理论的基本观点有：第一，竞争对治理结构和绩效具有决定性的影响；第二，公有产权与竞争市场是相容的，因为在一个竞争市场中创新受到“胡萝卜”和“大棒”的刺激：“胡萝卜”是现金流的增加，“大棒”来自于现金流的减少；第三，竞争具有信誉认可功能，只有经过市场竞争考验的管理者，其人力资本的价值才能得到提升，而失败者的人力资本价值就会贬值。

这一理论自兴起以来，已经深刻地影响到了我国国有银行的改制进程，在公立医院改革理论中也一度引起重视。在《医院领导决策参考》中有一篇文章对此理论予以介绍，提出医院改革实现“五化”，即：医院目标利润化和公益化，主人行为规范化，激励机制市场化，院长聘选竞争化，资产管理商业化。但该理论在实践中也有着很大的争议，其争议主要在于该理论回避了公有产权治理模式中剩余索取权与控制权的不对称问题，从而无法在实践中达到社会最优福利水平。因服务创新是事前不可缔约且事后不可验证的。同时，真实的收益水平和社会福利水平也是不可验证的——就直观而言，社会福利难以通过全面的指标进行准确度量，而医院的收益虽然通过会计手段可以进行审核，但由于信息不对称的存在，可以运用各种手段隐蔽其真实的收益水平。这就阻碍了签订一份根据收益水平和社会福利水平来对经营者进行相应支付的合同，激励机制市场化和资产管理商业化也就成为了空中楼阁。

综上所述，我们认为，从现实角度出发，公立医院的改革势在必行，而公立医院改革中的产权改革及设计也是一个不容回避的问题。因为回避它，就无从解决创新问题和激励问题。同时，政府在公立医院改革的过程中绝不能放弃监管的义务，只有将公共福利最大化作为目标，加强公共服务的责任感，才是公立医院改革成功的关键。

参考文献：

[1]奥利弗.E.威廉姆森.〔M〕《资本主义经济制度》，2002，452

[2]刘芍佳，李骥.〔J〕经济研究超产权理论与企业绩效，1998，（8）

[3]《超产权论要求医院改革实现“五化”》 《医院领导决策参考》2004（2）1

[4]德姆塞茨《关于产权的理论》上海三联书店，1995年版

[5]刘小玄《中国转轨经济中的产权结构和市场结构——产业绩效水平的决定因素》经济研究 2003年第1期

[6]李习平.《公立医院产权演化路径研究》〔J〕湖北中医杂志，2012，11

（刘刚，1975年生，湖北省宜昌市第一人民医院、三峡大学人民医院。研究方向：卫生经济学、卫生政策与管理）