关于加快城乡基本医保管理体制改革的建议

随着我国医保覆盖面逐步扩大，筹资水平不断提高，基本医保在解决百姓看病贵、看病难的任务上将发挥越来越重要的作用。管理体制是医保制度体系得以良性运行的关键，这是深化医改的重中之重。党的十八大报告明确提出全面建成小康社会的目标，对整合城乡居民基本医疗保险制度提出具体要求。当前，尽快统筹城乡基本医保制度，加快适应国情和规则的医保管理体制改革，成为民生建设的焦点之一。

一、当前我国基本医保管理体制现状

我国基本医疗保障主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助四部分构成，分别对应着城镇职工、城镇居民、农民和大病经济困难群体。截止到2011年底，全国职工医保参保人数2.52亿人，城镇居民参保人数2.21亿人，新农合参合人口达8.32亿人，基本医保覆盖率超过95%。从医保基金规模看，城镇职工基本医保基金收入4821.14亿元，三项居民医保基金收入2676.25亿元（其中新农合基金收入1974.97亿元）。

现阶段，基本医疗保险制度属于典型的城乡“二元结构”，多轨制、碎片化。按照职能分工划分，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的行业主管部门为人力资源和社会保障部，所属社会保险机构经办；新型农村合作医疗的行业主管部门为卫生部，所属新农合管理办公室经办；医疗救助的行业主管部门为民政部。财政部、审计署对各类医疗保障资金的管理与使用负有监管责任。

二、各地在基本医保管理体制改革上的探索与突破

（一）基本医保城乡统筹探索出多种模式

一是全民医保统一模式，即全体社会公众适用于同一个医保制度。二是医保机构统一模式，即将所有医保管理业务由一个机构来承担。三是城乡居民合作医疗模式，即将城镇居民医保与新农合整合并由卫生部门管理。四是城乡居民医疗保险模式，即将城镇居民医保与新农合整合并由人社部门管理。

除上述四种主要模式外，还有少数地方将新农合和城镇居民医保整合起来后，交给第三方机构管理。总体而言，医保管理体制主要有两种类型：一是统筹型，包括大统筹、中统筹、小统筹三类；二是分散型，大统筹是全民医保统一模式，中统筹是医保机构统一模式，小统筹是城乡居民合作医疗模式和城乡居民医疗保险模式，分散型就是改革前各行业主管部门分管的格局。

（二）各地医保管理体制改革呈现出四个方面的基本特征

一是改革已由个体行为转变为整体行为。改革初期，医保管理体制改革仅仅是部分地区的个别行为，当前，全国很多地区在积极推动医保管理体制改革，改革正在成为一个整体行为。二是改革已由经济发达的东部地区向相对欠发达的中西部地区延伸。东部地区地方政府财力较好，领导敢于决策和作为，医改在东部地区先行探索。随着新医改的逐步推进，越来越多的中西部地区也在进行医保管理体制改革试点。三是改革已由分步探索向总体改革转变。部分地方在初期改革时，只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整，而较少涉及到医保管理体制整体，这可以理解为地方政府主导的试探性改革。近年来，仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题，很多地方政府开始对医保管理体制进行整体设计、整体改革，从而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇气和决心。四是改革已由制度分立向相对统一转变。近年来，越来越多的地方将新农合和城镇居民医保整合起来，广东东莞等少数地方将城镇职工医保也统筹进来，从而逐步实现医保制度的相对统一。

（三）在经办资源整合上，基本是经办机构简单合并或维持原状

整合经办资源是城乡统筹的关键环节之一，也是统筹的难点。各地的普遍做法是将新农合经办业务整体移交人社部门，或者维持原有两套人马不变。即使经办机构进行了整合，在目前情况下，试点地区既没有增加新的编制，也没有减少原有人员队伍。采取合并的地区，也仅仅是机构人员的简单相加。目前各地医保经办机构人员基本为人社（或卫生）部门下属事业编制，广州等少数地区为政府公务员编制。由于增加编制困难，湖南长沙、郴州等地区采取事业编制和聘用人员双轨运行。

（四）在基金运行整合上，基本医保基金账户统一与分设管理并存

在统筹比较彻底的地区，新农合与城镇居民医保基金整合成一个基金账户，实现统一管理，统一使用。但目前各地通常把制度合在一起，两个基金账户仍分别运行。

三、现行基本医保管理体制亟待解决的几个突出问题

（一）统筹城乡居民基本医保制度迫切需要顶层设计，地方再试的障碍已经越来越多

对于居民基本医保制度的城乡统筹问题，中央政府尚未制定出台统一的顶层制度设计，导致城乡医保制度统筹工作成为一种局部的小范围的攻坚与突破，阻力大、困难多。改革试点只在部分地区推行，一些政策衔接不协调。由于缺乏全国统一的城乡基本医保统筹意见，各地城乡统筹的方式、政策设计等不统一、不规范，下一步即使在全国实现了居民基本医疗保险城乡统筹，还需要对各地的制度设计和政策进行统一，增加了部门协调的难度，不利于推进改革。

（二）不同部门主导试点产生不少政策协调困难和重复工作，制度整合过程中的部门利益干扰突出

城乡居民基本医保并轨整合并不是中央政府自上而下全局整体推进的一项改革，而是个别地方的试点行为，中央、省级的新农合与城镇居民医保还是分别由卫生部门和人社部门分别管理经办，导致试点地区统筹后的管理体制不顺畅。在居民医疗保险城乡统筹后，既要遵照人社部门的统一部署，又要执行卫生部门的有关政策，难以协调和统筹。尤其是有关数据的统计和上报，仍然需要人为地拆分为新农合和城镇居民医保，上报给不同主管部门，既增加了基层的工作量，又增加了工作难度。

（三）现行基本医保管理机构重叠，职能雷同，政事不分

城镇职工基本医疗保险以及城镇居民基本医疗保险由人社部门下属的城镇职工基本医疗保险事业管理局监管，新农合则由卫生部门下属新农合管理办公室监管。上述两个机构职能基本相同，各自独立运行，都存在政事不分的根本性问题。新农合还存在医保与医疗服务统于一家，管办不分的问题。

（四）各自利益下的管理信息平台缺乏实质性整合

当前，无论城镇居民还是新农合，信息系统都实现了实时联网结算。但在大部分地方，不同信息系统的兼容整合推进极为缓慢，参保信息分割，缺乏共享机制，多个信息平台并行运转造成诸多资源浪费，极不利于准确把握各类人员参保信息及医疗费用报销情况。到2011年底，全国尚有336个县新农合未实现信息化管理，三项居民医保（新农合、城镇居民、城乡居民）间重复参保达547.64万人。人社部门大力推进医疗保险系统（社保卡），卫生部门大力推进居民健康卡等系统。各级医疗卫生机构必须同时安装多套系统，并通过不同渠道向主管部门和相关业务部门报送数据信息。多系统运行的主要原因是不同信息系统有各自的开发、维护体系，信息系统整合就要牵涉利益的调整，谁也不愿拱手相让。

（五）事业单位体制和垄断经办格局导致效率低下

无论经办机构隶属于哪个部门，目前医保经办机构基本上属于参公管理的事业单位，财政全额拨款，而且一个行政区域内只有一家机构，形成事实上的垄断经办格局。在社会公众心目中，医保经办机构与政府部门被直接划上等号。这种管理格局下，医保经办机构带有很多行政机关和事业单位的弊病，生存发展没有压力，业务创新没有动力，服务公众没有活力，工作效率比较低。需要明确的是，医保经办只是一项具体业务，不具有必然由事业单位承担的内在要求，更没有必要实行垄断管理，适度竞争是提高医保经办管理水平的必然选择。

（六）医保监管难到位，监管的专业化、社会化程度低

随着新农合和城镇居民基本医疗保险覆盖面迅速扩大、筹资水平逐步提高，其日常监管要求越来越高，城镇居民和新农合都面临人员紧缺、专业化程度低等突出问题。地方新农合管理机构基本是从县乡卫生系统抽调人员组成，急缺保险和财务专业人员。城镇居民医保管理机构急缺懂医疗服务的专业人才。同时，目前专业机构、参保人参与基本医保监管的机制基本还是空白或形同虚设，亟待加强。

四、尽快理顺基本医保管理体制对深化医改的重要影响

（一）基本医保城乡统筹的社会共识已基本成熟，这为管理体制改革和经办运行机制整合奠定了良好的基础

从地方试点的情况看到，无论是管理新农合的卫生部门，还是管理城镇居民基本医保的人社部门，以及地方财政和发改（医改）部门，都一致认同很有必要实现居民基本医保城乡统筹。

（二）以十八大和医改“十二五”规划为契机，管理体制改革的时间窗口已到关键时期，要抓住机遇及时自上而下推进

“十二五”规划纲要提出要“做好各项制度间的衔接，整合经办资源”。“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案要求：“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。”在整合大趋势下，部门利益涌现。人社部门以《社会保险法》为理由，要求将城乡居民基本医保统一到人社部门管理。卫生部门以“一手托两家”为理由，据理力争到卫生部门管理。党的“十八大”报告明确提出要“统筹推进城乡社会保障体系建设”，“整合城乡居民基本医疗保险制度”。2013年即将部署新一轮政府机构改革方案，此时正是提出基本医保管理体制和运行机制改革的关键时期，要按照政事分开的要求，加快体制机制和经办管理机构改革。

（三）地方在部分环节选择性试点有趋利避害的倾向，应尽快结束修补式改革以利于医保体系的整体设计

医保管理体制涉及多方利益，比较复杂，部分地方在初期改革时，只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整，而较少涉及到医保管理体制整体，这可以理解为地方政府主导的试探性改革。近年来，医保领域的深层次矛盾日渐凸显，仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题。

（四）要通过管理体制和运行机制的改革创新，来扩大基本医疗保险的作用，防止医疗费用的不合理增长，避免“不好的管理”吞噬了新医改的成果

扩大医改成果必须进一步增加政府投入，但现有的医保管理体制和机制不合理容易导致监管不力、工作效率不高，进而导致医保基金的大量浪费和流失，医疗服务质量得不到保障。要通过理顺管理体制，来提高政府资源的效益，减少基本医保体系的重复建设，减少不合理的财政补贴，减少信息平台和经办资源的浪费。

（五）在社会建设领域加快“引资”、“引制”，打破经办垄断，建立医疗保险经办新机制，为深化医改提供新动力

改革开放30多年来，我国在经济建设领域招商引资成就显著。当前，在以科学发展为指导、在民生建设更加重要的新阶段，要突出并加快在医疗保障等社会建设领域“引资”和“引制”，如学习借鉴德国等先进经验。通过转变医保部门政府职能，实行政事分开，打破经办垄断，建立竞争有序的医保经办新格局，为医疗费用管控创造体制机制保障。医疗卫生要管办分开，医疗保险也要政事分开。引入新的经办机制和参保机制，会进一步调动经办机构和参保人的积极性，促进医疗服务质量和待遇水平提高。

五、医保经办管理体制的优劣势比较

（一）人社部门管理医保的优劣势

人社部门与医院之间不存在千丝万缕的联系，能够有效避免卫生部门存在的“既当裁判员又当运动员”现象，能够与医院进行高效谈判，并较好地发挥出对医院的监管职能。同时，人社部门在筹资上具有一定优势，尤其是城市居民筹资。然而，人社部门在对医疗服务的监管和医疗资金使用约束上具有劣势。已有实践证明，各种单一的结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理，任何医保结算方法都有弱点，医院会采取相应对策。特别是在医疗服务市场竞争不够充分的背景下，仅仅依靠人社部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。已有实证研究表明，当医疗供给方具有垄断定价能力，且以盈利为目标时，医疗保险的引入会导致医疗价格的上涨，从而在一定程度上冲销医疗保险的效果。

（二）卫生部门管理医保的优劣势

卫生部门可以“一手托两家”，即一手管医疗服务，一手管医疗保险，能够使二者有机结合，统筹发展。卫生行政部门除依法对医疗机构进行管理外，还可以加强对医疗业务的管理，这是其他部门所无法比拟的。同时，卫生部门通过新农合管理已经探索出一套较为完善的管理制度，特别是对定点医疗机构的监管。卫生部门熟悉医疗服务的特殊性，在约束医疗机构方面有优势，不仅有经济手段，还有行政手段。但卫生部门管医保，存在医保基金使用管理的道德风险，目前对人社部门的道德风险担忧相对较小，而对卫生部门的道德风险担忧相对较大。况且用人事等行政手段管医保，也与卫生部门作为医疗卫生宏观管理和医疗卫生行业监管人的身份不符，我们不能据此来强化卫生部门不应有的行政管理手段，而应履行其行业监管职能。

（三）今后发展趋势

医保管理一体化是发展趋势，但制度整合不是简单地制度合并，也不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门。尤其是在我国城乡二元结构的背景下，不同的医保制度是因不同目的、在不同历史阶段、针对不同群体相继建立和发展起来的。目前，我国仍处于不同的发展阶段，情况就更加复杂。无论从业务类型的归并，或者从信息资源的共享，还是从医疗管理资源的综合开发利用来看，建立起独立、有序、高效的经办机制至关重要，经办主体相对统一是大势所趋。关键问题在于，整合的经办业务由哪个机构来承担，目前城镇职工医保和城镇居民医保、新农合、医疗救助分别由人社部门、卫生部门、民政部门的下属机构经办，经办主体统一后无论移交给现有哪个机构运行，还是移交给第三方机构，都将面临着经办主体与行业管理部门不一致的尴尬，这在制度整合之初就必须慎重考虑。

六、推进基本医保管理体制改革的几点建议

（一）加强医保制度的衔接与整合力度，并首先将新农合与城镇居民医保合二为一

医保管理体制不顺是表象，其根源在于医保的制度分割和群体分立。选择什么样的医保制度，如何解决城乡之间、不同群体之间的制度性差异，这是医保制度建立之初就必须认真考虑并妥善解决的问题。这一问题如果没有解决好，就会严重影响到医保制度的良性运行。当前我国医保管理体制不顺的根本原因在于，由计划经济时期的传统国家福利型医保模式向当前的福利保险兼顾型医保模式转变时，没有明确的制度目标方向，也没有形成稳定的改革预期，边摸索边调整的改革思路也将很多问题加以扩大化。从这个角度来说，医保管理体制改革除整合经办机构、完善经办体制外，从根本上还应加强医保制度的整合与衔接，减少制度分割和群体分立带来的负面影响。因此，必须要构建清晰的制度理念，明确改革目标方向，合理界定职能，才能彻底解决医保管理体制的难题。

（二）建议组建统一管理的国家社会保障部

鉴于医保管理的复杂性，理顺医保管理体制需要对行业主管部门的职能进行整合，无论是人社部门管理，还是卫生部门管理，都免不了争议。从我国统筹社会保障公共管理，乃至建立和管理适合国情的福利制度长远目标，都有必要设立一个统筹诸多社会保障项目的国家社会保障部。在操作上，把现有人力资源和社会保障部、卫生部、民政部等社会保障职能进行整合，统一管理各项社会保障项目。在新一轮政府机构改革中，应将统筹社会保障的机构改革提到议事日程。在机构改革有难度的情况下，短期看，也应组建国家基本医疗保险管理局（或管理中心），并将城镇居民和新农合统一移交管理。

（三）打破医保经办机构“大锅饭”机制，引入竞争机制，逐步扩大参保人自由选择权，并将医保经办机构改造为非营利法定机构

医疗保险要政事分开。借鉴德国等经验，将目前按事业单位管理的医保经办机构改造为非营利法定机构，建立基于服务绩效和制度化的管理成本分摊机制。打破一个行政区域医保经办机构垄断的格局，允许一定数量的多家经办机构同时竞争，允许参保人自由选择自认为服务质量好的医保经办机构参保，允许参保人用政府补贴自愿选择其需要的医疗保险项目。

（四）破除部门利益，整合医保经办管理信息平台

目前，国家应加强各级各类信息平台的数据共享与互通。现阶段，首先实现硬件资源共享，城镇居民医保信息系统要与新农合信息系统对接，逐步过渡到统一的信息平台。医院在实现电子病历的基础上，应将病案数据库与财务报销数据库有效对接，为未来临床路径和单病种费用控制的实施做好准备。下级部门信息平台要与上级部门信息平台有效对接，避免信息交流不畅。如果顺利组建统一管理的国家社会保障部门，这些问题应能迎刃而解。

（五）尽快健全医保经办多方监管机制，组建基本医疗保险监管委员会，普遍建立医疗保险独立监督人制度和经办机构绩效披露制度

监管机制是医保经办管理中不可或缺的构成部分，监管机制本质上属于风险控制机制。监管机制应主要着眼于风险因素的防范，而非风险后果的治理。当前对医保基金拥有监管权的政府部门主要有人力资源和社会保障部、卫生部、财政部、审计署，主要监督医保基金的使用和管理，以此为基础，建立基本医疗监管委员会。与此同时，普遍建立独立监督人制度。当医保经办业务交给第三方机构后，应加强非政府部门和个人的监督，其中非政府部门保持独立性，可以考虑聘请拥有良好信誉的会计师事务所、律师事务所等中介组织担任独立监督人。建立经办机构年度绩效披露制度，发布医保管理报告，参保者个人作为医保基金的直接利益相关者，应该获得更多的监督权和知情权。