地尔硫芯卓与硝酸甘油联用预防桡动脉痉挛的临床研究

李松，丁家望，杨俊，陈万平，杨简，童晓红，李稳慧，吴辉，李莉 （三峡大学心血管病研究所＆ 宜昌市中心人民医院心内科，湖北 宜昌443003）

随着经皮冠状动脉介入治疗的不断发展及普及、以及患者对手术舒适度要求的提高，经桡动脉途径已成为冠状动脉造影术及经皮冠状动脉介入治疗的主要血管入径。然而大量的实践表明：桡动脉痉挛是经桡动脉介人诊疗中最为常见的一个并发症［1］。因此，如何降低桡动脉痉挛发生率成为临床心脏介入医生共同关心的问题。本研究旨在通过对比研究，探讨地尔硫芯卓、硝酸甘油及联用硝酸甘油和地尔硫芯卓在预防痉挛的治疗效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年10 月－2011 年12月宜昌市中心人民医院医院医院心内科接受冠状动脉介入治疗（PCI）的患者803 例。其中男558 例，女245例；平均年龄（65.4±8.8）岁。将803例患者按数字表法随机分为3组：地尔硫芯卓5 mg（A 组）264例、硝酸甘油200μg（B 组）271例和地尔硫芯卓5 mg＋硝酸甘油200μg（C组）268例，3组患者的性别、年龄、体质量、身高及基础疾病等差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者均无严重的左室功能不全（射血分数≤35%）、严重心律失常（如Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞）、明显的心动过缓（心率≤45次／min）、慢性肾衰竭及低血压（收缩压低于90 mmHg）（1 mmHg＝0.133 kPa）。所有入选患者术前常规进行Allen实验均阳性。

表1 3组患者的基本资料比较Tab 1 Comparison of the basic information between the three group of patients

1.2 药物 注射用盐酸地尔硫芯卓，10 mg／支，天津田边制药有限公司；硝酸甘油注射液，1 mL∶5 mg／支，四环药业股份有限公司。

1.3 方法 采用Seldinger法穿刺右侧桡动脉，选用Cordis公司的桡动脉穿刺套件，置入6F 动脉鞘管，常规于鞘管内弹丸式注入地尔硫芯卓5 mg（A组）、硝酸甘油200μg（B 组）、地尔硫芯卓5 mg加硝酸甘油200μg（C组），同时均注入肝素3 000 U，然后行CAG 和PCI术。该试验方案得到宜昌市中心医院治理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.4 观察内容 记录各组患者穿刺次数、鞘管置入到鞘管撤出的时间、注药前后患者最低收缩压及舒张压、最低及最高心率，观察有无局部症状包括手部烧灼、疼痛、酸胀、麻术感等；观察有无全身症状包括头痛、心悸、胸痛、胸闷、气促等；观察有无新发生或加重心电变化包括传导阻滞和各种类型心律失常。

1.5 桡动脉痉挛的判断方法 在手术过程中出现下列情况：（1）患者前臂是否持续疼痛；（2）导丝及导管送入不畅；（3）回撤鞘管时患者是否疼痛；（4）导管操作是否困难；（5）鞘管回撤时是否阻力较大。以上5项中至少2项存在时诊断为临床桡动脉痉挛。临床诊断考虑桡动脉痉挛的患者给予桡动脉造影，如管腔缩小30%以上即可确认［2］。

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料数值以±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 桡动脉痉挛发生率 3组术中情况及桡动脉痉挛发生率如表2所示。专组间两两比较，C 组桡动脉痉挛发生率明显低于A 组（9%∶17%，P＝0.008）和B 组（9%∶17.7%，P＝0.004），A 组和B组间没有明显差异发现（17%∶17.7%，P＝0.93）。

2.2 不良反应 单因素方差分析表明，不良反应B组和C组相似（P＝0.86），均较少。A 组不良反应发生高于B 组（9.47%∶4.80%，P＝0.035）和C 组9.47%∶4.10%，P＝0.022）。主要表现为心动过缓（≤50次／min）和房室传导阻滞（表2）。其中B 组和C组中不良反应均为一过性，未进一步处理。A组不良反应中，亦可自行恢复，所需时间相对较长，无严重不良反应发生。

3 讨论

1989年，Campeau首次［3］报道了通过桡动脉途径实施冠状动脉造影术，术后可以立即下床活动，缩短了术后住院时间，易于压迫止血，出血与血管损伤并发症较少，迷走反射的发生率低等优点，目前在全球范围内已被广泛的应用。但是，桡动脉易于发生痉挛，因此，自从这一技术开始应用起，人们便从基础到临床尝试了许多对抗痉挛的药物［4－7］。Canver等［8］的研究通过超声多普勒证实了硝酸甘油是一个强效的桡动脉扩剂。与其他肌性动脉相比，桡动脉对硝酸盐类更加敏感。本研究中，硝酸甘油组桡动脉痉挛的发生率为17.7%，较术前仅使用肝素的发生率（为20.4%）低。也可证明硝酸甘油的扩血管作用。此外，硝酸甘油的不良反应较少，主要为心律失常、低血压、头痛等。大多可以自行缓解，该剂量安全。张璇等［9］发现，在经桡动脉鞘内给予合贝爽（盐酸地尔硫芯卓注射液），70例患者无一例出现桡动脉痉挛。本文中地尔硫芯卓组的桡动脉痉挛发生率为17%，发生率较低，且其不良反应少，无严重心动过缓、房室传导阻滞和低血压发生，因此在经桡动脉冠脉介入中常规使用，可以减少桡动脉痉挛的发生。

表2 3组患者的手术情况及不良反应比较±s）Tab 2 Comparison of operation conditions and adverse reaction in three group of patients±s）

表2 3组患者的手术情况及不良反应比较±s）Tab 2 Comparison of operation conditions and adverse reaction in three group of patients±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

A 组（n＝264） B组（n＝271） C组（n＝268） P值手术情况 桡动脉途径／例 237 244 245 P＞0.05 术前平均动脉压／mmHg 98.5±14.5 98.2±15.8 98.1±14.9 P＞0.05 用药后平均动脉压／mmHg 94.3±13.5 93.1±14.9 90.2±14.8 P＜0.05 血压下降幅度／% 5.2±3.5 6.2±5.2 4.6±3.5 P＜0.05 术前心率（次／min） 75.5±8.5 73.9±9.2 76.7±10.8 P＞0.05 用药后心率（次／min） 66.8±3.5 90.2±5.6 78.4±4.1 P＜0.05 心率下降幅度／% 4.9±3.1 5.2±4.2 5.8±4.1 P＞0.05 穿刺次数／次 1.29±0.28 1.36±0.31 1.38±0.21 P＞0.05 桡动脉痉挛／例 13 12 7 P＜0.05不良反应 窦性心动过速／例 0 3 3 P＞0.05 心动过缓／例 8 0 1 P＞0.05 房室传导阻滞／例 10 0 2 P＜0.05 低血压／例 1 2 5 P＞0.05 头痛／例 1 5 2 P＞0.05 合计／例 20 10 13 P＜0.05

鉴于桡动脉痉挛的原因是多种机制相互作用结果。任何单一的血管舒张药仅通过一种特定机制舒张血管，影响因素毕竟有限。因此理论上讲多药联合应用比单一用药能取得更好的效果。地尔硫芯卓和硝酸甘油具有协同作用，对多种缩血管因素具备有作用，预防桡动脉痉挛效果明显［10－11］。本文显示：C组桡动脉痉挛发生率（9%）明显低于A 组（17%，P＝0.004）和B组（17.7%，P＝0.008）。联合使用地尔硫芯卓和硝酸甘油可以使桡动脉痉挛的发生风险更低，两者联合具有协同作用，在不良反应统计表中，联合用药的不良反应并未增加，且所有作用均可自行恢复。

综上所述，在桡动脉痉挛的预防中，联合使用地尔硫芯卓和硝酸甘油，比单独使用地尔硫芯卓或者硝酸甘油能更好地降低桡动脉痉挛发生的相对风险，同时不良反应发生率较低。因此，在桡动脉介入诊疗中，可以选择地尔硫芯卓5 mg联合硝酸甘油200μg来预防桡动脉痉挛。

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