双J输尿管支架管在上尿路梗阻中的应用研究

阿里木·太来提 杨念龙 艾尼瓦尔·艾尔肯 张 涛 艾克帕尔·阿布拉 木拉提·马合木提

1.新疆医科大学第二附属医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐 830028；2.新疆医科大学研究生学院，新疆乌鲁木齐 830063

上尿路梗阻常导致肾积水，经皮肾造瘘治疗肾积水效果明确，但患者生活质量不高。近年来以治疗、保护和改善肾功能为目的，对上尿路梗阻导致的肾积水留置双J输尿管支架成为主要治疗手段之一。现就本次研究单纯留置支架管治疗肾积水的效果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新疆医科大学第二附属医院2011年1月～2012年10月留置双J输尿管支架管治疗的52例（53肾）肾积水患者。其中，男19例，女33例；年龄17～76岁，平均43.6岁；1例为双侧留置，余患者为单侧留置，共53肾。因肾盂输尿管交界处狭窄22例；输尿管结石11例，其中双侧结石1例，余为单侧结石；输尿管扭曲8例；肿瘤压迫输尿管12例。患者术前均做CT、B超、静脉肾盂造影（IVP）等检查明确诊断，均提示肾积水。为进一步降低人为因素影响，B超下肾积水的大小判断均由副主任及以上医师操作。严重泌尿系感染、巨大肾积水、重度肾功能不全、输尿管畸形未纳入研究中。

1.2 方法

根据患者病情选择不同的麻醉方法（硬膜外或局部黏膜麻醉），先尝试在膀胱镜下植入支架管，或直接采用输尿管镜植入。管径5.0～7.5F，支架管长度选择根据公式（输尿管长度=0.125×身高+0.5 cm），或按腹部平片（KUB）所示第二腰椎至耻骨联合上2 cm的垂直距离[1]，长度26～32 cm。对留置支架管患者插管前后、肾积水改善情况、腰部不适等情况进行分析，并对置管后肾积水无改善的原因进行分析。

1.3 观察指标

观察患者留置输尿管支架4、6周后肾积水改善情况，以及患者临床症状的缓解情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

留置输尿管支架前，患者平均集合系统分离为（26.9±5.5）mm，而4、6周后平均集合系统分离分别为（22.7±5.5）mm、（22.2±7.5）mm，肾积水有明显改善（χ2=52.9，P＜0.05）。治疗4、6周后，肾积水最大减少分别达12、13mm，治疗前腰部疼痛为44例（44/52），治疗后4周、6周分别为21例（21/52）、16例（16/52）。留置支架管后无自觉症状的并发症，最常见的是血尿（镜下或肉眼血尿）（19/52），嘱大量饮水后缓解或消失；有自觉症状的并发症为膀胱刺激症状（31/52），服用α受体阻滞剂后得到缓解。

不同病种在留置支架管前及4、6周后肾积水改变情况，见表1。其中肾盂输尿管交界处狭窄组在留置支架管4、6周后，肾积水最大减少均为11mm；输尿管结石组治疗4、6周后，肾积水最大减少12、11mm；输尿管扭曲组治疗4、6周后，肾积水最大减少为7、11mm；肿瘤组治疗4、6周后，肾积水最大减少8、12mm。各病种在留置支架管4、6周后，肾积水有明显改善（P＜0.05），但除肿瘤组外，其余各组治疗4、6周后差异无统计学意义（P＞0.05）。肿瘤组治疗6周后7例（7/12）肾积水无改善，6肾为管腔内阻塞（6/12），主要原因是凝血块、脱落的黏膜、肿瘤组织等引起阻塞，1例为输尿管外肿瘤组织压迫过甚所致。上述原因均经拔管后得到证实。

表1 不同病种留置输尿管前后肾积水的变化情况（mm，±s）

表1 不同病种留置输尿管前后肾积水的变化情况（mm，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与同组治疗后4周比较，#P＜0.05

治疗前后 肾盂输尿管交界处狭窄（n=22）输尿管结石（n=11）输尿管扭曲（n=8）肿瘤（n=12）治疗前治疗后4周治疗后6周26.1±4.4 22.2±4.4*21.2±5.4*23.6±5.6 20.0±5.0*17.7±6.0*24.3±2.4 19.3±2.4*18.1±3.8*33.3±3.2 29.1±4.3*32.0±6.0*#

3 讨论

上尿路梗阻性疾病常导致肾积水，根据病因分类，大致有泌尿系结石、肿瘤、狭窄、发育异常或是泌尿系统损伤等。如不解除梗阻，肾积水可能会逐渐加重，当肾盂压力＞40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）时可导致肾内反流，不仅造成肾盂内尿液直接进入肾实质的静脉和淋巴管，并渗至肾盂和肾周围[2]。若该状态长期存在，可造成肾功能不可逆的损害。双J输尿管支架管留置术于20世纪70年代末由Finney用于临床，随着腔内泌尿外科的发展，其应用更加广泛，对各种原因引起的输尿管梗阻导致的肾积水起到了很好的治疗作用，与经皮肾造瘘相比不仅达到了引流效果，且因无需体外置管及集尿器，患者的生活质量有了很大的提高。而且有学着研究，只要密切随访或定期更换，如无严重并发症支架管可以在体内长期留置[3]。

本研究中可看出，对于因梗阻而导致的肾积水经留置支架管后总体上肾积水有所缓解。当留置支架管时，尿液不是以输尿管蠕动的方式向下输送尿液，而是如同使用利尿剂时一样，输尿管以非蠕动的管腔开放形式通过管周输送尿液[4]。Delakas等[5]研究认为，放置支架管可引起输尿管轻微的渐进性的扩张，因而容易促使结石自发排出。基于上诉理论基础，置管后有利于输尿管结石排出，肾积水得以缓解。本研究中，6周后有8位患者输尿管结石得以排出（8/11）。而Mardis等[6]以及Fine等[7]各自通过研究认为，膀胱内尿液可逆流至肾脏集合系统并触发输尿管的蠕动，与双J管的侧孔形成短路尿液循环，增加输尿管蠕动以及尿流率，从而减轻肾积水。故一般支架管开有管壁侧孔，其有利于输送尿液。但是，当输尿管受临近组织器官的侵犯或自身病变影响时，留置的支架管侧孔存在被凝血块、粘液、坏死脱落组织等物的突入而引起官腔阻塞的危险。而本研究中肿瘤组在留置支架管4、6周后肾积水分别为（29.1±4.3）、（32.0±6.0）mm，差异有统计学意义（P＜0.05），这一点也可以解释6周后的积水为什么缓解不明显，甚至加重，但是也不能排除肿瘤压迫加重的可能性。本次研究建议，无论输尿管梗阻程度如何，留置输尿管支架管后如情况允许，应尽量给予适当的利尿处理，以免引起支架管阻塞。如果使用无管壁侧孔的支架管，引起上述现象的可能性是否会减少，目前尚未见有关此方面的研究报道。

除肿瘤组外，其余各组在治疗后4周与治疗后6周肾积水改变差异无统计学意义，考虑随访时间过短所致。有学者报道，在置管后1～3个月后肾积水才消失[8]。而且长期慢性梗阻所致的肾积水，即使解除梗阻后肾盂也不能够完全恢复到原始状态。

超声影像学对肾积水的判断虽然简便易行，且无创，在检查治疗中被普遍采用。其不但能显示肾积水的程度，肾皮质的厚度，而且还能初步判断肾积水的病因，但是存在一定的人为因素，此为本研究的一大不足之处。经皮肾造瘘对输尿管梗阻引起的肾积水是最确定，最可靠的治疗方法。其缺点是需体外引流系统，直接影响患者的生活质量，感染的危险性较体内置管要高。据调查研究，由于外置引流管可致诸多不变，多数患者愿意留置支架管[9]。

综上所述，支架管对上尿路梗阻导致的肾积水临床疗效较好，易被患者接受，值得推广使用。

[1]Ho C H，Chen SC，Chung SD，et al.Determining the appropriate length of a double-pigtail ureteral stent by both stent configurations and related symptoms[J].J Endourol，2008，22（7）：1427-1431.

[2]朱轶勇，邵怡，孙晓文，等.输尿管支架管对肾盂压力影响的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（7）：466-469.

[3]Sakamoto H，Matsuda A，Kanno T，et al.Retrospective analysis of the long-term indwelling ureteral stent[J].Hinyokika Kiyo，2012，58（6）：269-272.

[4]Ng CS，Streem SB.Ureteropelvic junction obstruction：endourologic relocation of laterally inserting ureters[J].J Endourol，2004，18（8）：761-764.

[5]Delakas D，Karyotis I，Loumbakis P，et al.Ureteral drainage by double-J-catheters during pregnancy[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2000，27（3-4）：200-202.

[6]Mardis HK，Kroeger RM，Hepperlen TW，et al.Polyethylene doublepigtail ureteral stents[J].Urol Clin North Am，1982，9（1）：95-101.

[7]Fine H，Gordon RL，Lebensart PD.Extracorporeal shock wave lithotripsy and stents：fluoroscopic observations and a hypothesis on the mechanisms of stent function[J].Urol Radiol，1989，11（1）：37-41.

[8]赵新求，刘伟英，陈宇东，等.镜下置双丁管内引流术治疗肾积水的临床疗效[J].现代泌尿外科杂志，2004，9（2）：103.

[9]Elias SH，Shah O.Malignant extrinsic ureteral obstruction：a survey of urologists and medical oncologists regarding treatment patterns and preferences[J].Urology，2008，72（1）：51-56.