精神疾病孕妇分娩时机和妊娠结局的临床分析

赵雪春 黄海波

(广西壮族自治区脑科医院妇产科 广西柳州 545005)

随着社会的发展，岗位竞争加剧，各种社会心理压力明显增加，精神疾病的发病率有明显升高的趋势，促使精神疾病孕妇增多。因精神疾病的发病对孕妇及胎儿存在高危险性，最终会导致难产，甚至危及母婴的生命健康。我院收治精神疾病孕妇200例，笔者对其临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2010年1月～2013年3月我院收治精神疾病孕妇200例为观察组，初产妇78例，经产妇27例，双胎5例，孕周(35．00±1．35)周。年龄18 ～42岁，平均(25．32 ±5．62)岁。正常孕妇100例为对照组，初产妇58例，经产妇40例，双胎2例，孕周(34．3±3．0)周;年龄 17 ～42 岁，平均(23．32 ±3．57)岁。两组孕妇均无产前外伤，在年龄、孕周、产次等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。精神疾病诊断符合《中国精神疾病分类方案和诊断标准》(CCDM-3)。选用焦虑、抑郁自评量表、症状自评量表，用于评定焦虑、抑郁的主观感受、身心健康状况，了解焦虑、抑郁症状轻重程度及治疗中的变化。

1．2 临床特征 精神疾病孕前已诊断精神分裂症53例，抑郁症26例，焦虑症15例，癔症14例，双相情感障碍17例，精神发育迟滞伴发精神障碍15例，癫痫所致精神障碍12例，分裂样情感障碍19例，偏执型精神病30例。两组孕妇在精神疾病方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。精神发作期72例，稳定期128例。发作期精神疾病表现为自哭、自笑、幻觉、情感障碍、自言自语、行为怪异、焦虑不安、疑人害已、情绪低落、兴奋躁动、生活懒散及生活不能自理。

1．3 统计学处理 采用SPSS 11统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 分娩情况 水囊引产2例，利凡诺羊膜腔内注射引产57例［1］，阴道分娩46例，剖宫产116例。双胎26例，分娩围生儿165例。分娩孕周 ＜34周37例(18．5%)，34 ～36周51例(25．5%)，≥37孕周112例(56%)。其中确诊精神疾病孕妇行剖宫产为106例，剖宫产率为53%。

2．2 孕产妇合并症 合并肝功能异常39例(19．5%)，羊水过少11例，贫血23例(11．5%)，肾功能损害16例(8%)，低蛋白血症69例(34．5%)，妊娠高血压疾病15例(7．5%)，其中心功能不全2例，妊娠糖尿病13例，胎盘早剥11例(3．6%)，其中子宫胎盘卒中2例，出凝血功能异常3例，产后出血36例(18%)，支气管哮喘1例，急性支气管炎1例，甲亢1例。

2．3 不同孕周的分娩方式及围生儿预后 精神疾病孕妇200例中，围生儿死亡5例(2．5%);不足28孕周死亡不计入围生儿死亡［1］。＜34孕周组经阴道分娩20例(12例为引产)，剖宫产17例(8．5%);＞34孕周组阴道分娩 31例(15．5%)，剖宫产130例(65%)，两组比较无统计学意义(P＜0．05)。而孕＜34周分娩新生儿窒息率和围生儿病死率最高(P＜0．05)。精神疾病孕妇在37周孕周前终止妊娠者，其胎盘早剥、胎儿宫内窘迫的发生率明显高于＞37孕周终止妊娠者。34周孕周前因精神发作分娩时比较容易出现宫缩乏力，子宫收缩不协调，造成子宫收缩乏力。导致胎盘早剥、产程异常、胎儿窘迫及产后出血。为了确保母婴的生命安全适当放宽剖宫产的指征，提高了剖宫产率。

2．4 新生儿情况 根据新生儿的胎儿窘迫、产后出血、胎儿宫内生长受限、早产儿、新生儿重度窒息及精神发作发生情况决定分娩方式。胎儿宫内生长受限、新生儿Apagr评分以及重度窒息发生率两组比较，差异有统计学意义，见表1。

2．5 不同分娩方式的妊娠结局 见表2。

表1 精神病孕妇围生儿结局比较［例(%)］

表2 精神病孕妇分娩方式选择比较［例(%)］

3 讨论

精神疾病孕妇是妊娠期较常见的疾病，严重威胁母婴健康，且在妊娠期间常出现多种表现的合并症，如高血压性心脏病、脑出血、胎盘早剥、凝血功能障碍、HELLP综合征等。本组资料显示，合并肝功能异常49例，重度贫血28例，肾功能异常l9例，低蛋白血症116例，高血压性心脏病9例。心力衰竭2例，胎盘早剥11例。子宫胎盘卒中3例，DIC4例，产后出血36例。本文围生儿死亡率2．5%，根据患者的病情、发病孕周及胎儿状况采取个体化的处理方案，选择恰当终止妊娠的时间，能取得较好的母婴结局［2］。及时终止妊娠对精神疾病控制不理想或出现严重并发症时是改善孕妇状况，减少孕产妇死亡的重要手段，对降低母婴病死率、保障孕产妇健康具有重要的临床意义。对出现烦燥、冲动行为者给予冲动行为干预治疗使用约束带进行保护性约束，使用氟哌啶醇和东莨菪碱肌内注射，病情稳定后根据患者及其家属意见行分娩方式的选择。坚持服用抗精神病药物。精神疾病孕妇在妊娠35周左右住院严密监护，根据胎儿大小、胎龄、肺成熟度及胎盘功能等情况，考虑终止妊娠时间。精神疾病孕妇并发症发生率与保守治疗时间和分娩结局无相关性，但终止妊娠孕周是影响分娩结局的重要因素，这提示我们在临床工作中要加强孕期监测，减少35周前精神疾病的发病，同时对精神疾病应及时处理，避免发生严重并发症。尤其是发病孕周＜35周的患者，要尽可能延长孕周，加强监护，发现病情加重，要及时终止妊娠。但过早终止妊娠亦可导致早产、低体质量儿，围生儿病死率增加。因此，如何选择恰当的时机终止妊娠，既减少孕产妇并发症，又提高新生儿存活率，是治疗精神疾病孕妇的一个关键问题。孕37周后的新生儿，窒息率及围生儿病死率差异无统计学意义。37周后胎盘功能减退明显，易致胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等，应及时终止妊娠。

精神疾病孕妇终止妊娠的方式:关于终止妊娠的方式，精神疾病已逐渐成为剖宫产的独立指征。我院精神疾病孕妇的剖宫产率为62．2%。特别是孕周＜34周时，医师往往担心新生儿不能存活而决定阴道分娩，结果产程中加重胎儿缺氧使新生儿窒息及病死率增加，但若病情严重，亦应考虑首选剖宫产。因此做好孕期检查，一旦出现异常要及时处理，保证产妇和胎儿的生命安全。由于孕足月时精神病患者缺乏自知力或自知力较低，无正常人的情感表达，感知、思维、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍，从而导致患者不能很好配合而放弃试产，必须行剖宫产手术结束分娩，从而也导致剖宫产率的逐年上升。

当治疗效果不明显或出现孕妇或胎儿并发症时，及时终止妊娠。孕34周前终止妊娠时用外源性皮质激素促进胎儿肺成熟［3］。10例孕周太小(≤27周)，估计胎儿不能存活而行引产，其中2例肝肾功能受损者行水囊引产，12例行利凡诺羊膜腔内注射引产。4例死胎行利凡诺羊膜腔内注射引产。35例因入院时宫口开大，产程进展好，在治疗同时经阴道顺利分娩;其余均行剖宫产终止妊娠。

总之，精神疾病孕妇的分娩时机，要根据不同的间隔时间、剖宫产次数、既往剖宫产情况及发生各种并发症的风险来综合判断，并在妊娠期和分娩期做好随访和监测，才能避免或及早发现各种严重并发症［4］。同时加强宣教，提高对精神疾病的正确认识［5］，及时有效干预，降低精神疾病孕妇的患病率。

［1］ 谢 兰，林 丽，岳 军．304例重度子痫前期患者终止妊娠时机和妊娠结局分析［J］．四川医学，2012，33(7):1147

［2］ 胡继芬，陈丽红，李 云，等．重度子痫前期终止妊娠时间对母儿预后的影响［J］．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(7):522

［3］ 杨 孜，郭艳军．早期早产的研究进展［J］．实用妇科杂志，2005，21(11):652

［4］ 应 豪，段 涛．剖宫产后再次妊娠时机和风险的评估［J］．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(7):579

［5］ 尚丽新．重视妊娠合并神经精神疾病的诊治和预防［J］．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(7):561