一起纯氧医用氧舱火灾事故分析

胡芳芳，华 平

（广西壮族自治区特种设备监督检验院，广西 南宁530219）

医用氧舱是指：医疗用空气加压舱和氧气加压舱[1]。氧气加压舱，利用纯医用氧气直接向舱体内加压，使舱内产生约0.1 MPa左右的高浓度氧环境，达到给病人治疗的目的。目前采用纯氧气加压的医用高压氧舱多数应用在婴儿氧舱上。由于氧气是助燃气体，与火的关系密切，氧的浓度越高，不仅越易燃烧，而且燃烧越激烈：氧浓度在30%以上可加速燃烧；35%时可瞬间燃烧；在42%时可引起爆燃[2]。因此纯氧气加压舱的火灾事故较空气加压舱要多得多。在2011年某医院就发生了一起纯氧医用氧舱火灾事故。

1 事故经过

据当班操舱员叙述：2011年5月3日15时12分，患儿王××到达氧舱进行第七个疗程第四天的治疗，操舱员对患儿和设备进行了常规检查：患儿衣裤均为自带的纯棉衣裤（为前6个疗程所穿），未穿纸尿裤，颈部、手足部均无装饰物；氧源压力为0.8 MPa，供、排氧流量计正常。患儿于15时13分进舱并用纱布条固定身体，15时15分开始洗舱（加氧和排氧同时进行），洗舱三分钟后，舱内氧浓度达61.5%，舱温27℃，随即关紧舱门，15时18分舱内开始升压，15时38分压力升至0.09 MPa，稳压时舱内氧浓度达82.15%，舱温为28℃，15时43分舱内背面尾部突然发出“嘭”的一声，随即起火，操舱员立即关闭氧源和电源，并采取紧急开启舱门方式快速减压，约10秒钟后，将婴儿抱出并脱下其身上衣物灭火后即送急诊科抢救，由于伤势太重，最后不治身亡。

2 事故原因分析

勘察发现：事故现场地面、事故氧舱内外均有较厚一层干粉灭火器灭火后的粉尘，墙上供氧接口连接有湿化瓶，湿化瓶中有小半瓶水，事故氧舱托盘内仅留下一些枕头内的木棉子及少许燃烧残余，操舱室地面还堆放有少量枕头残余布料，有机玻璃筒体内壁背面，距尾部1/3处托盘以上部位有烟熏痕迹（见图1），从位置和形状看估计是舱内用来固定患儿身体的纱布烧着时熏痕所致。该地方被操舱员指认为起火处，其形状为长方形放射烟熏状，舱内防静电接地线端部被烧焦，舱内电缆保护管、舱内麦克风、舱内外扬声器外观完好。

图1 事件最初起火部位图

事故发生后，氧舱生产厂家技术人员经现场认真勘探后，确认舱内信号设备及通讯线路无烧蚀，认为着火原因不属电气原因，通过对电气系统功能进行通电检测，事故氧舱的电气系统工作正常：显示器、对讲机、测氧仪、皆工作正常，舱内传感器、麦克风、扬声器皆工作正常，无短路现象。随后又按正常操舱程序，对事故氧舱进行运行检查：首先接通电源，开启并确认测氧仪、显示器、对讲机处于正常工作状态；然后接通氧源，调节供氧阀和供氧流量计，以约0.005 MPa/min的速率，使舱内压力升至0.1 MPa，随即关闭供氧阀和供氧流量计，保压12分，压力维持在0.1 MPa不变，最后以约0.005 MPa/min的速率，将舱内压力降至常压。实验全过程中，事故氧舱电气系统、供排氧系统均工作正常。

根据事件经过、事故现场勘探情况、复原试验情况分析，估计本次氧舱燃烧事故的起火点在舱内防静电接地线端处，“该地方被操舱员指认为起火处”，起火原因是由于“舱内防静电接地线端”接触不良，致使舱内的静电无法正常导出，产生静电火花，在高浓度氧的环境下从而引起燃烧事故。

众所周知：燃烧三要素为可燃物、氧气、火源，三者缺一不可。在纯氧加压舱内，人体、棉织物、均为可燃物，人在舱内的移动和摩擦，有可能产生数千甚至上万伏的静电，在高浓度氧气的环境下，只需很小能量的火源，便可引起猛烈的燃烧事故。在医用氧舱内，可燃物和氧气是不可避免的，防止氧舱燃烧事故，唯有必须采取一切必要的措施，严格防止火源进舱。具体包括：进入高压氧舱治疗前，患者必须经过医生严格的检查，必须换上纯棉衣服，特别是毛衣、化纤内衣、化纤类物品相互摩擦易产生静电火花，身上不能带有任何金属类东西，以防产生静电引起着火；根据TSGR7001-2004《压力容器定期检验规则》中规定，医用氧舱必须进行定期检验，其中年度检验每年至少一次，全面检验每三年至少一次[3~4]，以消除设备的不安全因素。未按要求定期检验或定期检验不合格的医用氧舱严禁继续使用。

3 今后预防措施

由于医用氧舱治疗的特殊性，因此氧舱的安全使用管理非常重要：首先要使用经检验合格的氧舱设备，并取得当地特种设备安全监察部门颁发的《医用氧舱使用证》；医用氧舱操作、维护人员必须经指定的机构培训，并经考试合格，取得相应资格证书后，方可上岗工作；制定医用氧舱安全管理、安全操作、岗位责任等制度。其次要加强氧舱设备的日常检查、保养和维修，定期对舱体及配套设施和气源、电器进行检查、检验，及时消除不安全因素。最后，在病人入舱前，还要对病人进行必要的高压氧治疗知识的宣传和安全教育工作，要仔细检查病人穿戴，皮肤及头发等的外用品，严禁不安全因素进入舱内。只有严格了氧舱的使用管理，方能杜绝氧舱燃烧等恶性事故的发生。

4 结束语

《医用氧舱安全管理规定》，已于2000年1月1日起实施，该规定对高压氧舱的设计、制造、使用、管理及维修都有明文规范。使用医用氧舱最大的安全隐患就是氧气浓度较高的舱内容易发生火灾，并产生严重后果。医用氧舱的事故则需要从设备是否合格、医务人员的操作是否符合规程，以及治疗者的行为是否规范等三个方面来综合考虑，才能有效地避免这类事故的发生。

[1]国家质量技术监督局、卫生部[S].医用氧舱安全管理规定，1999.

[2]刘向峰，汤剑波.医用高压氧舱安全管理与安全事故的探讨[J].质量管理，2012（03）：48-51.

[3]中国人民共和国国家质量监督检验检疫局[S].压力容器定期检验规则，TSGR7001-2004

[4]中国人民共和国国家质量监督检验检疫局[S].医用氧气加压舱，GB/T19284-2003