儿童肥胖防治的运动、营养、行为干预措施

Nancy Butte（美国）

1 儿童肥胖的全球流行

儿童肥胖已经成为全球性的流行病。在过去的几十年里，发达国家和发展中国家的儿童肥胖都迅速增长。肥胖流行具有全球性和地区性[1]。在全球5～17岁的儿童中，有10%的儿童超重，2%～3%的儿童肥胖。全球60个国家的儿童肥胖有长期发展的趋势[2]。除了俄罗斯和波兰以外，所有国家的肥胖率都在增加。在美国，儿童肥胖（定义为高于美国疾控中心的95百分位数）的发病率整体上升，特别是在白人以外的其他种族/多元种族人群[3]。2009-2010年， 2～19岁儿童的总体肥胖率为16.9%，其中拉美裔、白人和黑人儿童的肥胖率分别为21.2%、14.0%和24.3%。根据中国健康与营养调查（CHNS）的数据，采用国际肥胖问题工作组（IOTF）的判定标准，2006年中国男孩和女孩的肥胖率分别为5.3%和4.6%[4]，其中，城市儿童的肥胖率（6.6%）高于农村（4.3%），高收入家庭儿童的肥胖率高于低收入家庭。1991年中国儿童的肥胖率为1.4%，2006年增加到4.9%。

肥胖给儿童的健康带来了前所未有的沉重负担[5]。儿童肥胖与包括高胰岛素血症和高脂血症在内的代谢和内分泌失调相关，易引起Ⅱ型糖尿病、心血管疾病、高血压和非酒精性脂肪肝的早期发生。减肥是儿童高胰岛素血症、高血脂、高血压和非酒精性脂肪肝的一线治疗方案。研究表明，肥胖对儿童的心理健康和学业表现会产生负面影响。肥胖的儿童认为，他们的生活质量与正在接受癌症治疗的儿童相差无几。

2 儿童肥胖的原因

从根本上讲，任何年龄的肥胖都是能量失衡的结果——摄入的能量大于消耗的能量[6]。现在，儿童肥胖一般都归因于能量储存效率方面的遗传因素、食物的易获得性和室内久坐行为的共同作用[7]。因此，了解饮食和体力活动的社会和环境调节因素对于改善能量平衡是必不可少的步骤。

社区环境因素，如：周边的犯罪率、休闲设施的可获得性、有无人行道、有无快餐店、有无超市或其他购物场所等，均会影响儿童和家人的体力活动和营养状况[8]。在家庭环境中，社会经济因素，如受教育程度、父母工作安排及是否有时间、可随意支配的收入、食品安全和医疗保健，也都会影响儿童的饮食和体力活动。

2.1 证据一——儿童肥胖预防的随机对照实验

预防是解决全球肥胖问题的最终方法。饮食和体力活动是肥胖发展的可调控危险因素，是肥胖预防措施的基石。大多数的预防干预都是在学校中进行的，少部分在社区和家庭中进行。

学校为基础（school-based）的干预措施是预防肥胖的重要策略，Brow等[9]和Khambalia[10]均曾对此做过综述。Brown等对38个以学校为基础的干预研究进行了系统综述，这些研究主要来源于美国和欧洲[9]。在这些研究中，有3个（33%）饮食研究，15个体力活动研究中的5个（33%）以及20个饮食和体力活动联合研究中的9个（45%）显示各自的干预措施能明显改善BMI。以增加体力活动、减少久坐行为为主的学校的干预措施能帮助保持健康体重，但是这方面的研究结果并不一致，而且干预只在短期内有效。体力活动干预对年龄较小的儿童似乎更有作用。研究显示，学校环境中能有效减轻儿童体重的干预措施需要具备饮食干预、体力活动干预、家庭支持和长时间坚持4个特点[10]。效应量（Effect sizes）可能会有性别差异，女生对以社会学习为基础的教育因素的影响更敏感，男生则更容易受到结构改变导致的体力活动的增加和饮食改善的影响。尽管有些研究的结果还模棱两可，但基本可以认定，饮食和体力活动相结合的、以学校为基础的干预在预防儿童肥胖方面更有效。

Verstraeten 等[11]对低、中收入国家的学校为基础的儿童肥胖预防措施进行了综述。该综述包含了以干预饮食和/或体力活动为目标的22个研究。大多数研究显示，饮食或体力活动的干预都有阳性结果（效应量范围：-0.48～1.61），8个研究显示干预对BMI有阳性结果（效应量范围：-0.7～0.0）。学校为基础的干预具有影响儿童的行为和体重的潜在作用。有效的干预是把营养教育融入课堂和增加体力活动的多种措施共同作用的结果。

Waters等[12]做了最新的关于儿童肥胖预防的综述。该综述的目的是以BMI改变为评价指标，来确定预防儿童肥胖措施的有效性。共有55个研究达到该综述的入选标准。大多数的干预都是针对学校环境中的6～12岁的儿童并以行为改变理论为基础。其元分析共包含了37个研究，涉及27 946名儿童，结果表明，尽管不是所有的措施都有效，但是这些干预能够有效降低BMI。BMI的标准平均差或 zBMI是-0.15 kg/m2（95% CI：-0.21～-0.09）。按照年龄区分的干预效果为，0～5 岁：-0.26 kg/m2（95% CI：-0.53～0.00），6～12 岁：-0.15 kg/m2（95% CI：-0.23～-0.08），13～18岁：-0.09 kg/m2（95% CI：-0.20～0.03）。作者在文中对有效的政策和措施进行了概括：（1）学校课程包含健康饮食、体力活动和身体意象（body image）。（2）增加体力活动时间，通过在学校的时间发展基本运动技能。（3）提高学校食物的营养价值。（4）创造良好的环境和文化氛围来支持儿童每天健康饮食和积极活动。（5）支持教师和其他工作人员来落实健康提升措施和活动。（6）父母支持和组织家庭活动来鼓励儿童积极运动、健康饮食、减少在（电视、电脑等）屏幕面前的时间。

今后的研究应该尝试确定哪些是有效的干预部分，以及怎样将这些部分融入到健康、教育、保健系统，以达到长期、持续的效果。尽管饮食和体力活动是影响儿童肥胖的最直接因素，但是其影响因素也应扩展到食品广告、致胖环境（obesogenic environment）以及政府和学校的政策等方面。

2.2 证据二——儿童肥胖治疗的随机对照实验

行为干预至少在短期内能够改善肥胖儿童的BMI[13]。有学者进行了综述来评价饮食、体力活动和/或行为疗法对儿童肥胖的治疗作用[14]。该综述包含了54个持续时间至少为6个月的随机对照研究。结果通常都局限于BMI、肥胖百分比、脂肪百分比和体质指标的改变。研究发现，饮食干预、体力活动干预和以饮食和体力活动改变为主的生活方式干预能够有效地减轻肥胖状态。

一个包含了12个短期研究的元分析显示，治疗组和对照组之间的BMI有1.22 kg/m2（CI：0.75，1.69）的改变[14]。医疗保健机构或社区环境的中到大强度的实验中BMI的最大变化值为2.73 kg/m2（CI：1.72，3.73）。尽管如此，由于样本量较小（样本量最大约为200）和退出率较高，许多研究的效度和普遍性可能值得商榷。少数干预包括了低收入或少数民族儿童或着重于社会经济地位、周边环境安全性、态度和文化价值等方面的研究。许多研究都是在门诊或者设备有限的办公室进行，并且研究进行的时间也较短[1 5]。

3 儿童肥胖治疗措施推荐

医疗保健体系是肥胖治疗的重要部分，最近，几个专业的组织、基金会和机构提出了几种优化的儿童肥胖治疗方法。一个由15个专业组织的代表、科学家、儿科医生组成的专家委员会推荐分阶段的、多学科的干预来应对儿童肥胖及其共发病[16]，该模式与慢性疾病保健模式（Chronic Care Model）相类似，建议构建一种新的结构，即整合医疗保健、社区资源和患者自我管理来向患者提供全面的服务[17]。这一模型需要在评价、教育和对患者自我管理支持等事务性程序方面有所改变。

专家委员会建议治疗分为4个阶段[16]。前两个阶段集中在儿童医疗机构。第一阶段为“预防”，基于“办公室”的咨询服务，可以接触到大量的肥胖儿童，而不需要对事务性系统和工作流程进行大的改变。医疗保健提供者与肥胖儿童及其家庭共同设定目标，这个目标的重点是健康生活方式、健康饮食和活动习惯来改善BMI。3～6个月后，没有改善的儿童进入第二阶段“结构化体重控制”， 在这一阶段，每天都要执行严格的饮食计划，减少久坐行为，每天计划进行60 min的体力活动，并用日志进行监督和巩固强化。参加过生活方式咨询培训的注册营养师或医疗保健提供者都可以对处于第二阶段的个人或者小组进行指导。第三和第四阶段的工作通常超出了医疗的范畴。其中第三阶段是“综合多学科干预”，包含一个多学科团队和行为学顾问，肥胖儿童和家长参加8～12周的随访及后续每月一次的随访。那些经过第三阶段仍没有明显改善的肥胖患者可能会适合第四阶段“三级医疗干预”，包括极低热量饮食或者肥胖手术疗法的医学综合治疗。

美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force,USPSTF）推荐包括饮食、体力活动和行为咨询在内的全面的中，到高强度的干预来改善肥胖儿童的体重状况[13]。USPSTF经过全面、系统的综述研究后发现，中到高强度的行为干预在降低肥胖儿童BMI方面是有效的。但是，绝大多数的研究都是由经过良好训练的医疗专业人员在医疗保健的情境中进行的。尽管大多数干预都是有效的，但是这些临床干预也有重大的缺陷：价格昂贵、难以持续、低收入或多元种族人群很难得到这样的干预。

3.1 系统方法

肥胖这种流行病的改善需要更全面、系统的方法，这一点也得到越来越多的认可。这个系统方法强调个体行为改变策略与社会和身体环境变化之间的联系，这种协同作用来促进（或抑制）健康饮食和积极的生活[18,19]。事实上，相比于传统的行为矫正，现代的结合了社区支持的多种儿童肥胖干预措施取得了可喜的成果。在这种肥胖的防治方法中，肥胖被看作一个复杂的系统问题，食物和体力活动行为不仅是由个人选择决定的，也会受到与基本的生物过程相互作用的社会和环境因素的影响。

3.2 儿童肥胖研究示范项目（Childhood Obesity Research Demonstration Projects,CORD)

根据美国2010年颁布的《患者保护与平价医疗法案》，用研究基金来建立经济有效的、可持续的、可扩展的项目模式，以改善低收入家庭儿童的肥胖危险因素。在德克萨斯州，示范项目被医疗、儿童保育、学校、社区组织部门整合，用来影响儿童、家庭、政策和环境水平。该模式在针对所有儿童的“一级预防干预”中嵌入了一个针对超重/肥胖儿童的“二级预防干预”。该项目中有两个不可或缺的有效部分：儿童健康协调措施（Coordinated Approach to Child Health, CATCH）[20]和心灵、运动、营养、行动（Mind, Exercise, Nutrition, Do it! ,MEND）[21-23]。CATCH是1987年针对小学研发的，经过随机对照实验验证，并且在针对一群度过8年级的学生的研究中发现有明显的长期效果。相关的研究结果也呈强阳性，对学校环境、儿童个体饮食和体力活动改变都有显著的影响。CATCH有幼儿项目专门来促进3～5岁儿童的营养健康及增加他们的体力活动。MEND是一个包含了行为、营养、运动多种干预措施的防治儿童肥胖的项目[21-23]。该项目基于以下3个原则：（1）文献研究证据，（2）基于专家共识的行为目标，（3）通过让基层健康专业人员尽可能的深入最多家庭来保证在社区中安全实现。在英国进行的随机对照实验验证了MEND的有效性。由于缺乏针对学龄前儿童有效的可扩展的肥胖预防措施，MEND建立了专门的针对这一年龄段的项目，并且已经在英国和澳大利亚进行评估。

4 结论

儿童肥胖的防治需要家庭、学校、儿童保健机构、医疗卫生和社区组织等影响儿童生活的各个部分的系统改变。我们需要在全球、国家和地区采取有效的措施和政策来促进儿童的健康饮食和积极的生活方式。

[1]Lobstein T, Baur L, Uauy R. (2004). Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev, 5:4-104.

[2]Wang Y, Lobstein T. (2006). Worldwide trends in childhood overweight and obesity.International Journal Pediatric Obesity,1:11-25.

[3]Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. (2012). Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010, JAMA;307:483-490.

[4]Cui Z, Huxley R, Wu Y, Dibley MJ. (2010). Temporal trends in overweight and obesity of children and adolescents from nine Provinces in China from 1991-2006. Int J Pediatr Obes, 5:365-374.

[5]Daniels SR. Complications of obesity in children and adolescents.Int J Obes (Lond) 2009;33 Suppl 1:S60-S65.

[6]Butte NF, Christiansen E, Sorensen TI. (2007). Energy imbalance underlying the development of childhood obesity. Obesity,15:3056-3066.

[7]Butte NF, Cai G, Cole SA, Comuzzie AG. (2006). VIVA LA FAMILIA Study: genetic and environmental contributions to childhood obesity and its comorbidities in the Hispanic population. Am J Clin Nutr, 84:646-654.

[8]Gordon-Larsen P, Nelson MC, Page P, Popkin BM. (2009).Inequality in the built environment underlies key health disparities in physical activity and obesity. Pediatrics 2006;117:417-424.

[9]Brown T, Avenell A, Edmunds LD et al. Systematic review of long-term lifestyle interventions to prevent weight gain and morbidity in adults. Obes Rev, 10:627-638.

[10]Khambalia AZ, Dickinson S, Hardy LL, Gill T, Baur LA. (2012).A synthesis of existing systematic reviews and meta-analyses of school-based hehavioural interventions for controlling and preventing obesity. Obes Rev, 13:214-233.

[11]Verstraeten R, Roberfroid D, Lachat C, Maes L, Kolsteren P.(2012). Do childhood obesity prevention interventions work in low-and middle-income countries? Behaviour and nutrition:new insights for better solutions?: proceedings of the third annual meeting of the Belgian Nutrition Society. Belgian Nutrition Society.

[12]Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ et al. (2011). Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev, CD001871.

[13]Whitlock EP, O'Connor EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW.(2010). Effectiveness of weight management interventions in children: a targeted systematic review for the USPSTF.Pediatrics, 125:e396-e418.

[14]Oude LH, Baur L, Jansen H et al. (2009). Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev,CD001872.

[15]Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM. (2008). High body mass index for age among US children and adolescents, 2003-2006.JAMA, 299:2401-2405.

[16]Barlow SE. (2007). Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics,120 Suppl 4:S164-S192.

[17]Glass TA, McAtee MJ. (2006). Behavioral science at the crossroads in public health: extending horizons, envisioning the future. Soc Sci Med, 62:1650-1671.

[18]Huang TT, Glass TA. (2008). Transforming research strategies for understanding and preventing obesity. JAMA, 300:1811-1813.

[19]Huang TT, Drewnosksi A, Kumanyika S, Glass TA. (2009). A systems-oriented multilevel framework for addressing obesity in the 21st century. Prev Chronic Dis, 6:A82.

[20]Kelder S, Hoelscher DM, Barroso CS, Walker JL, Cribb P, Hu S.(2005). The CATCH Kids Club: a pilot after-school study for improving elementary students' nutrition and physical activity.Public Health Nutr, 8:133-140.

[21]Sacher P, Chadwick P, Kolotourou M, Cole T, Lawson M,Singhal A. (2007). The MEND Trial: Sustained Improvements on Health Outcomes in Obese Children at One Year. Obesity, 15:A92.

[22]Sacher P, Kolotourou M, Chadwick P et al. Randomized controlled trial of the MEND Program: a family-based community intervention for childhood obesity. Obesity, 2009 (in press).

[23]Sacher P, Wolman J, Chadwick P, Swain C. (2008). Mini-MEND:MEND's early year's healthy lifestyle programme for 2-4 year olds and their families. Nutrition Bulletin, 33:364-367.