嗜睡中医临床评价初步研究

许彦臣，刘艳骄，孙书臣，汪卫东

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2.海南省三亚市中医医院，三亚 572000)

本文主要研究嗜睡中医评估量表评价OSAHS白昼嗜睡状态，并结合研究PSG监测数据与现代各种嗜睡量表数据之间的相关性来进行效度和信度分析。

1 嗜睡中医评估量表的制定

鉴于中医学至今还没有医家或学者对中医嗜睡作出一种测量评价方法，本研究在继承路志正老中医临床经验和导师组专家的临床经验基础之上，围绕就诊于中国中医科学院广安门医院心理睡眠科和耳鼻喉科门诊的OSAHS患者为主要研究对象，从OSAHS的常见症状作为研究切入点，参考《中医湿病证治学》［54］、《睡眠医学的原理与实践(4版，中文版)》［40］、《中医痰病学》［55］、《中医湿病学》［56］、《中医睡眠医学》［11］、《痰证论》［57］、《中医诊断学》(中国中医药出版社，1、2版)、《中医证候鉴别诊断学》(2版)等多种专著论著及名老中医经验，并凭借刘艳骄和孙书臣两位主任医师的共识制作出“嗜睡中医评估量表”。

嗜睡中医评估量表的基本内容包括临床上OSAHS患者的常见症状和体征。依据以上参考资料及名老中医经验，从中医临床角度简要地将OSAHS分为痰湿型、湿热型、血瘀型3种常见证型。该量表的主要内容和依据通过问诊搜集的症状有:白昼嗜睡(嗜睡的次数、持续时间、嗜睡程度，打哈欠的频率，依以上3种证型分别为痰湿型为嗜卧、湿热型倦怠、血瘀型夜间不寐或白天嗜睡;活动量减少，注意力分散，烦躁不安，睡眠中打鼾，呼吸暂停，睡眠中踢腿，睡眠中磨牙，睡眠中说话，睡眠中有幻觉、梦魇、多梦、腿软(依以上证型分别为痰湿型腿酸而肿、湿热型手足软弱、血瘀型腿痛)，夜间小便多少，大便的性质(依以上证型分别为痰湿型黏滞、湿热型稀薄、血瘀型正常或干结)，汗出(依以上证型分别为痰湿型自觉汗出、湿热型上半身汗出、血瘀型少汗)，头部感觉(依证型分别为痰湿型头部昏沉、湿热型头部如裹、血瘀型头痛)，口部感觉(依证型分别为痰湿型口黏、湿热型口腻、血瘀型口干)。

通过望诊获得的体征有眼皮下垂、眼皮浮肿、眼皮紧皱;形体依证型分为痰湿型肥胖、湿热型一般、血瘀型偏瘦;舌象依证型分别为痰湿型为红胖大、湿热型淡红、血瘀型青紫，舌苔依证型分别为痰湿型黏腻、湿热型黄腻、血瘀型薄黄;脉象依证型分别为滑缓或细数、缓或濡、涩或弦涩。其中除舌象、舌苔、脉象外其余条目计分及程度分级分别为非常严重(4分)、严重(3分)、一般(2分)、轻微(1分)、无(0分)5种，也是5种分值计算方式。

2 尝试初步实行患者报告结局测量研究方法

患者报告结局(patient reported outcome，PRO)测量的研究［46］是指直接来自患者本人的关于自身健康状况和治疗结果的报告，是在基本不受医师及他人影响下患者本人对疾病或健康情况临床结果的一种测量或评估。本研究主要是关于OSAHS嗜睡患者就自身健康状况所做出的中医临床常见症状的一种评估，并依据症状来评估其嗜睡程度及中医证型分类。在古代，中医完全依据望闻问切来获得患者的临床信息资料，其不足之处在于信息的标准化和量化水平不足，信息收集过程中主观性较大，且易受个人认识、师承经验、认知水平和方法、时代差异等不同因素的影响，导致中医辨证及疗效判断的准确性和重复性较差，影响中医研究结论的真实性及可靠性［46］。因此，通过研究中医PRO测量结果来评估其疾病类型、程度及疗效优劣是目前中医临床研究的亮点和热点之一［46］。本文研究中医睡眠医学中OSAHS的嗜睡状态，通过使用并尝试自制的类似于PRO测量结果的研究方法，来评估OSAHS患者的嗜睡程度及中医证型的评价研究，也是中医睡眠研究的新创新点。

3 设计方案

3.1 诊断标准

3.1.1 中医学诊断标准 依据国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候辨证规范》、普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》(中国中医药出版社，2002，2版)和《中医证候鉴别诊断学》有关嗜睡的诊断内容。嗜睡指不论昼夜、时时欲睡呼之可醒、醒后复睡为临床特征的一种睡眠异常，也称“多寐”、“多眠”、“欲寐”、“喜眠”、“多卧”等。其轻者神识清楚呼之可应，如精神极度疲惫、困倦易睡或似睡非睡，称为“但欲寐”。

3.1.2 现代医学诊断标准 对照OSAHS诊断标准(2002，杭州)，整晚PSG监测及诊断标准:患者监测当天不饮酒、咖啡、茶、镇静剂等，当晚21时由专业人员测量观察及记录患者的身高、体质量、血压、颈围及咽喉、下颌等体征，以计算机多导睡眠图系统和呼吸电感体积描记系统分别记录整夜7h以上PSG和呼吸模式图，血氧饱和度以脉搏血氧计监测。经多导睡眠监测，睡眠呼吸暂停以睡眠中口和鼻气流均停止10s以上;低通气则是指呼吸气流降低超过正常气流强度的50%及其以上并伴有4%及其以上的血氧饱和度下降。OSAHS是指国际上提出的每夜7h睡眠中呼吸暂停/低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停/低通气指数(AHI)大于或等于5次/h。这也与美国斯坦福大学提出的国际标准相一致。

3.2 纳入和排除标准

3.2.1 纳入标准 ①符合中医嗜睡和现代医学OSAHS的诊断标准;②年龄在18～65周岁之间;③愿意合作参加询问调查问卷及相关睡眠监测检查并签署知情同意书。

3.2.2 排除标准 ①不符合中医嗜睡和现代医学OSAHS诊断标准;②年龄＜18岁或＞75岁;③妊娠及哺乳期妇女;④肝肾或心肺功能严重损害者;⑤重度精神疾病患者或有自杀倾向者;⑥不愿意配合询问调查及睡眠监测者。

3.3 剔除标准 ①不符合中医嗜睡和OSAHS诊断标准者;②符合纳入标准及调查问卷后而未做睡眠监测者;③回答各个条目问题资料不全者;④资料完整，影响嗜睡临床评估。

3.4 研究对象

患者资料均从中国中医科学院广安门医院睡眠监测室、耳鼻喉科门诊获得。每一份问卷量表均是笔者亲自调查患者后再认真填写记录。一共询问调查145例睡眠打鼾伴白天嗜睡的患者，总共排除43例不符合课题要求的病例，其余102例符合要求者纳入研究范围。

3.5 人口学资料

符合课题要求的102例患者中有男64人，女38人，其中年龄最小18岁，最大74岁，平均年龄47.8岁;被研究患者的AHI最低为5次/h，最高为94.7次/h，均值为30.8次/h。合并症据不完全统计，主要以高血压最为多见有22人，其次以鼻炎、鼻窦炎、哮喘等过敏性疾病最多见，这与在耳鼻喉科搜集门诊病例密切相关。

3.6 研究样本量

自2011年9月至2012年2月在中国中医科学院广安门医院睡眠监测室、耳鼻喉科门诊一共调查145例睡眠打鼾并白天嗜睡患者，其中问卷完整的有137人，另有8人只完成中医嗜睡量表调查而不愿配合完成其他问卷和检查予以排除;145人中只完成问卷调查而未做PSG者22人予以排除;在资料完整患者中有2人被确诊为中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAS)为主，还有2人被确诊为发作性睡病，此4人均予排除;145人中有9人PSG结果中AHI小于5次/h，不符合OSAHS诊断予以排除。总排除43例不符合课题要求的患者，其余102例符合要求者一并统计分析其结果。

3.7 研究方法

记录患者数据信息主要包括姓名、性别、年龄、身高(m)、体质量(kg)、体质量指数(BMI)、Epworth嗜睡评分(ESS)、斯坦福嗜睡量表(SSS)、嗜睡中医临床评估量表评分、PSG结果中的睡眠呼吸紊乱指数AHI(次/h)和最低血氧饱和度SaO2(%)、睡眠结构、既往史等。其中，嗜睡中医评估量表需要研究者重点录入的内容有舌质、舌苔、脉象、中医证型分属，以上所有数据均使用SPSS 17.0统计软件进行计算机自行运算。

3.8 统计学方法

统计分析数据时均挑选资料结果全面的量表来做，所有PSG分图结果、量表计算分数和统计录入均为笔者完成。采用嗜睡中医评估量表和Epworth嗜睡评分(ESS)、斯坦福嗜睡量表(SSS)，分别与PSG检查结果做相关性研究分析。应用SPSS17.0统计软件，记录、计算、录入及统计，统计方法主要是进行二自变量的相关关系统计分析研究。

4 结果

利用计算机自行运算，运算结果总结如下表格。

4.1 嗜睡中医评估量表与PSG中的AHI(次/h)相关性检验

表1显示，相关系数r=0.925(P＜0.05)有统计学意义，故102例OSAHS患者的嗜睡中医评估量表与PSG结果中的AHI存在正相关，即嗜睡中医评估量表分值随AHI数值的增大而增大，二者在数值上呈较强正相关。

表1 嗜睡中医评估量表评分和AHI(次/h)之间相关性检验结果

4.2 嗜睡中医评估量表和最低血氧饱和度SaO2(%)之间相关性检验

表2 嗜睡中医评估量表和最低血氧饱和度SaO2(%)之间相关性检验结果

表2显示，相关系数r=－0.700(P＜0.05)有统计学意义，故可知102例OSAHS患者的嗜睡中医评估量表与PSG结果中的最低SaO2(%)存在负相关，即嗜睡中医评估量表分值随着最低SaO2数值的增大而减小，二者在数值上呈负相关。

4.3 嗜睡中医评估量表评分和Epworth嗜睡评分之间相关性检验

表3 嗜睡中医评估量表评分和Epworth嗜睡评分之间相关性检验结果

表3显示，相关系数为r=0.768(P＜0.05)有统计学意义，OSAHS患者的嗜睡中医评估量表评分与Epworth嗜睡评分存在正相关，即嗜睡中医评估量表评分随Epworth嗜睡评分的增大而增大，二者在数值上呈适度正相关。

4.4 嗜睡中医评估量表评分与SSS嗜睡评分之间相关性检验

表4 嗜睡中医评估量表评分与SSS嗜睡评分之间相关性检验结果

表4显示，相关系数r=0.394(P＜0.05)有统计学意义，OSAHS患者的嗜睡中医评估量表评分与SSS嗜睡评分数值存在较弱的正相关，即嗜睡中医评估量表评分随SSS嗜睡评分的增大而增大，只是可能由于SSS评分数值较小，增大的幅度不太明显。

4.5 其他统计结果

同理，研究中102例OSAHS患者PSG结果中AHI数值与Epworth嗜睡评分比较的相关系数r=0.766(P＜0.05)有统计学意义，二者呈正相关;PSG结果中的AHI数值与SSS嗜睡评分相比的相关系数r=0.395(P＜0.05)有统计学意义，二者呈正相关。同理可知，102例OSAHS患者PSG中的最低SaO2均与ESS、SSS评分呈一种弱的负相关。参考《医学统计学》2个自变量的相关性研究，用国际通用量表Epworth嗜睡评分与嗜睡中医评估量表评分相比其相关系数r=0.768，嗜睡中医评估量表具有良好的平行效度。效度好的量表均有良好的信度，但是量表的信度可通过重复测量来进行研究，这需要进一步大规模的研究。

从某种程度上说，嗜睡中医临床评估量表与国际上公认的Epworth嗜睡评分、SSS评分量表均有相关关系，再经效度和信度的初步检验评价，是效度和信度尚好的评估中医嗜睡的工具。

4.6 中医证型统计结果

由调查表格统计中医证型结果后得出，102名OSAHS患者中痰湿型占10人，血瘀型占19人，湿热型占2人，湿热血瘀3人，痰湿湿热型5人，痰湿湿热血瘀型11人，痰湿血瘀型52人，其中痰湿血瘀型所占人数最多占50.98%。

图1 嗜睡中医证候类型分布

4.7 3个主要证型各组数据的相关性结果

以上证型统计分析结果并作进一步分析研究可知，被研究的102例OSAHS患者辨证分型中以痰湿血瘀型(或血瘀痰湿)最为多见为52人，其次为血瘀型19人，再次为痰湿湿热血瘀型(痰热血瘀)11人。现就此三大证型各个组内的数值相关性分别作统计分析，其分析结果如下。

52例痰湿血瘀型(或血瘀痰湿)OSAHS患者的嗜睡中医评估量表评分与PSG中的AHI评分比较的相关系数r=0.707(P＜0.05)有统计学意义，二者呈正相关;嗜睡中医评估量表评分与PSG中的最低SaO2(%)评分相比的相关系数r=－0.567(P＜0.05)有统计学意义，二者呈负相关。痰湿血瘀型(或血瘀痰湿)OSAHS患者的Epworth嗜睡评分与PSG中AHI相比的相关系数r=0.668(P＜0.05)有统计学意义，二者呈正相关;Epworth嗜睡评分与PSG中最低SaO2(%)相比的相关系数r=－0.387(P＜0.05)有统计学意义，二者呈负相关。痰湿血瘀型(或血瘀痰湿)OSAHS患者的嗜睡中医评估量表评分与Epworth嗜睡评分的相关系数r=0.599(P＜0.05)有统计学意义，二者呈正相关，具有良好的平行效度。

同理，19例血瘀型OSAHS患者的嗜睡中医评估量表评分与PSG中AHI比较的相关系数r=0.620(P＜0.05)有统计学意义，二者呈正相关;嗜睡中医评估量表数值与PSG中最低SaO2(%)相比的相关系数r=－0.562(P＜0.05)有统计学意义，二者呈负相关;19名血瘀型OSAHS患者的Epworth嗜睡评分与PSG中AHI数值比较的相关系数r=0.537(P＜0.05)有统计学意义，二者呈正相关;Epworth嗜睡评分与PSG中的最低SaO2(%)数值比较的相关系数r=－0.547(P＜0.05)有统计学意义，二者呈负相关。19例血瘀型OSAHS患者嗜睡中医评估量表评分与Epworth嗜睡评分数值的相关系数r=0.819(P＜0.05)，二者呈正相关，有较好的平行效度。

同理亦得，11名痰湿湿热血瘀型(痰热血瘀)OSAHS患者的嗜睡中医评估量表评分与PSG中AHI比较的相关系数r=0.635(P＜0.05)有统计学意义，二者呈正相关;嗜睡中医评估量表数值与PSG中最低SaO2(%)比较的相关系数r=－0.572(P＜0.05)有统计学意义，二者呈负相关。11名痰热血瘀型OSAHS患者的Epworth嗜睡评分与PSG中AHI比较的相关系数r=0.793(P＜0.05)有统计学意义，二者呈正相关;Epworth嗜睡评分与PSG中最低SaO2(%)比较的相关系数 r=－0.680(P＜0.05)有统计学意义，二者呈负相关。痰热血瘀型OSAHS患者的嗜睡中医评估量表评分与Epworth嗜睡评分的相关系数r=0.713(P＜0.05)，二者呈正相关，具有良好的平行效度。

由此可得出，本研究中OSAHS中医辨证分型的3个主要证型的组内各自统计结果均与总体研究结果一致，说明一般个体与总体的研究结果具有一致性。

5 结论

综上所述，通过统计学分析可得出如下结论:(1)嗜睡中医评估量表评分与PSG中的睡眠呼吸紊乱指数AHI(次/h)呈较强的正相关，而与最低血氧饱和度SaO2(%)呈负相关，且该嗜睡中医评估量表通过与Epworth嗜睡评分(ESS)、SSS嗜睡评分相比分析均有正相关性，均能有效地测量评价OSAHS患者的嗜睡程度。除嗜睡、打鼾、呼吸暂停之外，嗜睡中医评估量表还能体现OSAHS患者其他一系列中医临床常见症状及体征;(2)嗜睡中医评估量表通过初步评价研究具有较好的效度，可以尝试用于评价就诊于中医睡眠门诊中OSAHS患者的嗜睡。通过研究OSAHS患者的诸多症状以及舌脉等体征总结出来的证型，以复合证型即痰湿血瘀型所占比例最多，其次为血瘀型，再次为痰湿湿热血瘀型(痰热血瘀)。依据证型确立化痰活血的基本治疗方法。

6 讨论

6.1 研究的必要性

中医学对嗜睡的论述散在于中医文献中，但大多数论述比较简单，本研究就需我们从中医文献中进行搜集、整理、提炼、总结。古往今来，中医学历史长河中各个医家对嗜睡的研究论述比较散在，大多论述也缺乏深入探索，如诸多医家描述嗜睡多是在论述其他疾病过程中当作兼次症。此外，现代医学对OSAHS患者嗜睡状态的评价研究既不完善也不统一，从近几十年才逐渐重视起来。目前，只有现代医学对OSAHS患者的嗜睡评价研究，尚缺乏中医学相关嗜睡的评价研究。

6.2 中医嗜睡研究

本文在理论研究部分通过查阅古现代中医论著和专著及参考名老中医的经验，系统论述了中医学对嗜睡定义、病因病机及辨证分型理法方药的基本认识。其中，在嗜睡的病因病机方面，后世医家在遵循《内经》最早论述基础之上又有所发展和完善。总结其嗜睡后可以归纳为痰湿困阻、脾气亏虚、阳气虚衰、瘀血阻窍、心气不足、精气亏虚，以上多是单一证型，但临床上常以复合证型较为多见，如痰湿困阻可合并湿热内阻，也多见痰瘀互阻，甚至痰热血瘀等实证;也可常见脾心阳气不足合并有痰瘀困阻，或可见精气阳气亏虚并痰热血瘀等复合证型均可见到。在辨证分型上，归纳了湿邪困阻、痰浊痹阻、瘀血阻窍、脾气亏虚、阳气虚衰、心气不足、肾精亏损等7种单一证型嗜睡辨证论治的理法方药。

6.3 研究目的

本研究通过从中医角度评价OSAHS的嗜睡状态，尝试探索嗜睡中医评估量表与PSG及其他常用嗜睡量表的相关性，不完全归纳了中医OSAHS嗜睡状态的主要伴随症状，提出了临床常见的证型分类，为临床研究OSAHS引起的嗜睡状态评价提供了一种可供参考的测量评价工具，并结合其他量表及PSG共同评价OSAHS嗜睡状态。通过初步检验嗜睡中医评估量表的效度，确认其具有可靠的平行效度。归纳总结OSAHS的一些共性特征，为中医临床治疗OSAHS嗜睡提供辨证与辨病相结合的临证思维模式。

6.4 中医证型分析

由分析研究证型柱状图可以看出，102名OSAHS患者中痰湿型占10人，血瘀型占19人，湿热型占2人，湿热血瘀型3人，痰湿湿热型5人，痰湿湿热血瘀型11人，痰湿血瘀型52人。其中痰湿血瘀型所占人数最多，约占一半比例。可见，在门诊调查的102例OSAHS嗜睡患者中以复合型最为多见，尤其以痰湿血瘀型最多，其次为血瘀型，再次为痰湿湿热血瘀型(痰热血瘀)。虽然本研究的样本量不大，但从门诊就诊患者的调查及专家经验来判断，OSAHS患者以痰湿血瘀型最为多见。故临床上此类型患者治法以化痰活血为主，方可选温胆汤合血府逐瘀汤加减，具体相关的大规模临床研究还须继续探索。

6.5 研究结果分析

嗜睡中医评估量表评分与PSG中的睡眠呼吸紊乱指数AHI(次/h)呈较强的正相关，而与最低血氧饱和度SaO2(%)呈负相关，且该嗜睡中医评估量表通过与Epworth嗜睡评分(ESS)、SSS嗜睡评分相比分析均有正相关性，均能有效地测量评价OSAHS患者的嗜睡程度。但嗜睡中医评估量表与Epworth嗜睡评分(ESS)的相关性较之SSS嗜睡评分的相关性强，这可能与Epworth量表是评价被调查者最近一段时间内的总体嗜睡状态，而SSS嗜睡量表是评价其被询问时的当天瞬间状态有关;从统计学上分析这可能是由于SSS嗜睡评分分值较小，与分值差别较大的嗜睡中医评估量表评分相比二者即会显示出相关系数较小。

除了嗜睡、打鼾、呼吸暂停之外，嗜睡中医评估量表还能体现OSAHS患者的其他一系列中医临床常见症状及体征，症状如睡眠中踢腿、磨牙、说梦话，睡眠中幻觉、梦魇、多梦、腿软、夜间小便多、大便的性状异常、汗出多、头部感觉异常、口部感觉异常，体征有眼皮下垂、眼皮浮肿、眼皮紧皱，形体，舌象(包括舌质舌苔)及脉象。

6.6 研究意义

嗜睡中医评估量表通过初步评价研究具有较好的效度，可以尝试用于评价就诊于中医睡眠门诊中OSAHS患者的嗜睡。通过研究OSAHS患者的诸多症状以及舌脉等体征总结出来的证型以复合证型即痰湿血瘀型所占比例最多，其次为血瘀型，再次为痰湿湿热血瘀型(痰热血瘀)。依据证型确立化痰活血的基本治疗方法，并可运用此量表做治疗前后结果的对比分析等一些后续研究。

此研究基于从中医理论与中医临床相结合的方面来评价OSAHS患者的嗜睡状态，在现代医学及中医学中是研究的创新点。经过文献学研究、睡眠医学方法学研究及现代统计学分析证实自制嗜睡中医评估量表的实用性、科学性及有效性。

6.7 研究之不足

本研究是基于名老中医临床经验和专业医师临床经验基础的临床评量表的初步研究，主要用于评价量表的筛选研究。限于本研究的样本量较小，此研究还有待后续扩展研究，以进一步丰富和完善。除此之外，研究中的所有问卷量表在询问调查被测试者的过程中，如何有效地避免偏倚现象也是科研方法上的一个难题。如何减少测量误差，降低或控制偏移是个很大问题。来院就诊的患者本身就迫切想寻求医生的帮助，故回答调查问卷时就可能导致其选择性偏移问题。因此，预测本课题的后续研究可能需要做大样本的重复测量和调查，但研究成本会较高。本研究的研究方法和结果需要进一步经中医临床实践和现代科研方法学的检验，结果能否得到中医学界的普遍认可和接受，还需要做大量后继研究工作。本研究自制的嗜睡中医评估量表效度和信度的精确研究，量表的条目制定依据、使用方法和范围，以及量表对中医诊治OSAHS嗜睡的实用性和科学性均有待进一步的研究和验证。