复方田七胃痛胶囊联合治疗老年人胃食管反流病90例临床疗效观察

张昌欨，席作武

(1.武汉市第三医院(光谷关山院区)消化内科，武汉 430074;2.河南省中医院，郑州 450002)

胃食管反流病(gastroesophaeal reflux disease，GERD)是常见的消化系统疾病，患病率随增龄而增加。老年人是GERD的高发人群，欧美国家老年人GERD患病率高达20%～35%。老年人GERD在临床上治疗较为棘手，且病情容易反复。笔者2009年2月至2012年2月对180例老年人GERD患者进行了为期3年的对照试验，观察了复方田七胃痛胶囊与泮托拉唑钠肠溶胶囊联合用药的临床疗效、安全性及不良反应。同时比较了复方田七胃痛胶囊与泮托拉唑钠肠溶胶囊联合用药和泮托拉唑钠肠溶胶囊单独用药之间的差异情况，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 2009年2月至2012年2月收集门诊经胃镜检查、食管测压、食管24h pH值监测及胸片等方法确诊的GERD老年患者180例，其中男104例，女76例，年龄57～74岁，平均年龄(62.6±6.1)岁，GERD病程(4周～3年)。其中合并有高血压病患者67例，糖尿病患者22例，冠心病患者28例。将以上180例患者随机分为泮托拉唑钠肠溶胶囊单独治疗组和联合用药组，2组在病情、年龄、体质量等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。反流性食管炎内镜诊断使用洛杉矶分类方法［1］。受试患者均经行胸片、心电图、运动平板试验或冠脉造影检查以排除肺部疾患和心源性胸痛，并参加中国胃食管反流病研究协作组认定的胃食管反流病诊断问卷(Reflux disease questionnaire，RDQ)调查。RDQ量表评分症状频率计分加程度计分总分均≥12分可确诊为GERD。

1.1.2 排除标准 在用药观察前1周内服用过抑酸药或中和胃酸药物者;以及患有严重心、脑、肺、肾功能不全或血液系统疾病者;患有前列腺肥大、青光眼者;入选前就有发热、恶心、呕吐等可能影响服药和疗效分析者均不在病例收集之列。

1.2 治疗方案

泮托拉唑钠肠溶胶囊单用药治疗组口服泮托拉唑钠肠溶胶囊(海南海力制药有限公司，国药准字H20080292)40mg口服，每日2次;联合用药组口服复方田七胃痛胶囊(三金集团桂林三金生物药业有限责任公司，国药准字Z45020611)1.5g，每日3次，餐后1h服用;同时口服泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg，每日2次，全程疗效观察时间为4周。用药期间患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者不影响疗效观察的前提下继续服用降压、降糖等药物。

1.3 观察指标

1.3.1 症状评估 采用问卷调查法，评估所有患者治疗前后及治疗后症状改善程度。所有患者于治疗前、治疗后均接受中国胃食管反流病研究协作组认定的胃食管反流病诊断问卷(Reflux disease questionnaire，RDQ)调查［2］。RDQ 量表是以症状积分为主的病史调查，国内外的研究均已证实其有助于GERD的诊断［3］。该表以胃食管反流病的4个症状即烧心、胸骨后疼痛、反酸、反食为统计症状，对治疗后近4周症状的发作频率和严重程度分别进行评分。具体的评分标准如下。

发作频率计分:每周观察患者，无症状为0分，症状出现频度 ＜1d/周、2d/周、3d/周、4 ～5d/周及 6～7d/周分别计为1、2、3、4、5 分，最高可达20 分(即每周都有4 或5 分)［2］。

症状程度计分:每周观察患者，无症状为0分;症状不明显，在医生提醒下发现为1分;症状明显，影响日常生活，偶尔服药为3分;症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗为5分。症状介于1分和3分之间为2分，介于3分和5分之间为4分。观察期为4周，最高可达20分。

1.3.2 疗效判定标准 有效:发作频率计分:＜12分/4周，症状程度计分:＜12分/4周;无效:发作频率计分:＞12分/4周，症状程度计分:＞12分/4周。

1.4 统计学方法

采用χ2检验运用SPSS 10.0软件包进行统计学处理。

2 结果

2.1 临床疗效评定比较

表1显示，经过4周治疗，2组临床疗效比较，泮托拉唑钠肠溶胶囊单用药治疗组和联合用药组有效率分别为81%(73/90)、90%(82/90);无效率分别为19%(17/90)、9%(8/90)。联合用药组对老年人GERD的治疗较单独服用泮托拉唑钠肠溶胶囊治疗组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示泮托拉唑钠肠溶胶囊联合复方田七胃痛胶囊对老年人GERD的治疗是对单用泮托拉唑钠肠溶胶囊的有益补充。

表1 2组临床疗效比较

2.2 不良反应

2组患者均完成治疗方案，所有受试者用药前后呼吸、血压、心率无异常改变。全部受试者用药前后均进行血、尿常规检查及肝、肾功能、血糖和心电图检查，均未出现与用药有关的异常改变。

3 讨论

GERD的发病机制主要是食管抗反流屏障功能失调，包括下食管括约肌(LES)一过性松弛增加或压力下降、反流物的质和量、食管内反流物清除障碍、食管局部黏膜防御能力下降、胃排空延迟等多个方面。

老年人胃食管反流病发病率高的原因有以下几方面:(1)老年人LES压力低于中青年人;(2)老年人因心脑血管疾病、肺部及骨关节退行性疾病而常用某些药物，如α-受体阻断剂、β-受体兴奋剂、抗胆碱能药物、钙拮抗剂、硝酸盐类、左旋多巴、止痛剂、茶碱类药物、非甾体类抗炎药等，均可降低LES压力，影响食管蠕动或损伤食管黏膜;(3)老年GERD患者常伴有食管裂孔疝，破坏了胃食管结合部的正常解剖关系，LES移位、His角及膈食管韧带对LES的外压作用减弱;(4)食管内反流物的清除有赖于食管蠕动、唾液重力、唾液对反流稀释与中和作用，但老年人食管蠕动幅度下降，无传导的自发收缩增加及唾液分泌明显减少，从而增加了食管黏膜在反流物中的暴露时间;(5)老年人胃排空能力下降，胃内压增高，超过LES压力导致反流发生;(6)老年人食管上皮再生修复能力降低，食管黏膜抵抗力反流物损伤的能力减弱。

与中青年人GERD比较，老年人GERD的临床表现有以下特点:(1)反酸、胃灼热等典型症状较少见或缺如，常与内镜下的病变程度不一致，而食欲减退、呕吐、吞咽困难、贫血、体质量减轻等非典型症状相对多见;(2)伴出血(呕血或和黑便)的较多，老年人反流性食管炎伴出血者占14.6%，而中青年反流性食管炎只占6.9%;(3)老年人反流性食管炎的相关并存疾病以食管裂孔疝和残胃较多，而中青年反流性食管炎患者并存十二指肠溃疡较多;(4)老年人GERD并发呼吸系统疾病较多，如反流性咽喉炎、吸入性支气管炎、吸入性肺炎、支气管哮喘、肺脓肿、肺间质纤维化等［4］。

无论老年人和非老年人，男性GERD的发病率明显高于女性［5］，与男性比女性有更多的不良嗜好(如吸烟、饮酒等)有关。吸烟可使LES张力过低，食管反流频数增加，导致胃内容物反流入食管下段，如果不及时清除易导致反流性食管炎;吸烟也能造成食管与胃之间屏障的破坏，出现反酸、嗳气、烧心等症状;另外，吸烟还能使幽门括约肌功能失常而导致反流，增加了胃内胆酸与溶血卵磷脂浓度，当其反流到食管时又干扰了食管炎症的愈合［6］。饮酒可以直接损伤食管黏膜，同时也降低食管下段括约肌的压力，延长食管的清除时间。

值得注意的是，虽然烧心、反酸是GERD最常见的症状，但也有少数患者消化系统以外的临床表现更为突出，为此就诊于其他科室，尤其是呼吸科。如由于患者下食管括约肌松弛、胃酸反流，可刺激咽部引起慢性咳嗽。GERD与哮喘关系尤为密切，哮喘门诊约半数患者有GERD症状，可能与胃酸刺激支气管黏膜有关。对于常规治疗无效的哮喘应考虑GERD的可能［7］。GERD与慢性肺间质病的关系也已引起关注。GERD还可引起慢性喉炎，患者可因声音嘶哑而就诊于耳鼻喉科［8］。

老年人GERD的诊断主要依据患者的症状及内窥镜检查，对于内镜下未见食管黏膜损伤而伴有非典型胃食管反流症状者，可采用24 h食管pH监测。24 h食管pH测定是一种敏感性高、特异性强的诊断方法，尤其是仅仅根据症状诊断不清的患者，此项检查能准确地证实是否存在病理性胃食管反流。在评估GERD病情实际严重程度的时候，除外内镜下食管损伤的程度，发作频率的密集性而非症状主观感觉的严重性有决定意义［9］。

由于老年人发生的危险因素随年龄增加而加重，因此老年人GERD是一种慢性复发性疾病，绝大多数老年人GERD需维持治疗甚至终身治疗［10］。

目前老年人GERD的治疗主要是根据病情轻重，给予相应的生活辅导及药物治疗，临床上仅对极少数难治、反复发作的患者及有并发症者予以手术治疗。生活辅导包括抬高患者床头，避免饱餐及睡前饮食、戒烟酒、低脂肪、低糖饮食等。GERD药物的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和预防并发症。

自质子泵抑制剂问世以来，大多数GERD患者的症状得到控制，食管炎的病损得以愈合，但欲长期缓解症状需长程治疗。据报道，经用质子泵抑制剂得以控制的GERD一旦停药，复发率可达75% ～92%［11］。如何针对老年人GERD疾病特点，选用安全且有效的药物进行治疗，提高疗效，降低复发率，避免药物的不良反应是临床上较为棘手且迫切需要解决的问题。

泮托拉唑钠肠溶胶囊为胃壁细胞质子泵抑制剂，在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速活化，其pH依赖的活化特性，使其对H+、K+-ATP酶的作用具有更好的选择性。该药能特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+、K+-ATP酶，引起该酶不可逆性的抑制，从而有效地抑制胃酸的分泌。由于H+、K+-ATP酶是壁细胞泌酸的最后1个过程，故本品抑酸能力强大，它不仅能非竞争性地抑制促胃液素、组胺、胆碱引起的胃酸分泌，而且能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌。

泮托拉唑钠肠溶胶囊与其他药物伍用时，具有药物间相互作用小的优点。通过肝细胞内的细胞色素P450酶系的第I系统进行代谢，同时也可以通过第II系统进行代谢。当与其他通过P450酶系代谢的药物伍用时，泮托拉唑钠肠溶胶囊的代谢途径可以通过第II酶系统进行，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少体内药物间的相互作用，无致突变、致癌和致畸作用。

复方田七胃痛胶囊以中医理论为基础，选用传统中药，依据养治并行的药理，合理组方以现代化生产工艺精制而成的品质优良的纯中药。复方田七胃痛胶囊主要成分包括三七、延胡索、香附、茱萸、瓦楞子、枯矾、甘草、白芍、白及、川楝子、氧化镁、碳酸氢钠、颠茄流浸膏，具有起效迅速、制酸止痛、理气化瘀、温中健脾、收敛止血的作用，并能够有效地抑制胃酸反流。

从本文2组病例的临床观察，泮托拉唑钠肠溶胶囊治疗老年人GERD有较好的疗效，如果与复方田七胃痛胶囊联合用药将效果更佳。联合用药的疗效优于单独用药，提示复方田七胃痛胶囊联合泮托拉唑钠肠溶胶囊对老年人GERD的治疗是对单用泮托拉唑钠肠溶胶囊的有益补充。

复方田七胃痛胶囊和泮托拉唑钠肠溶胶囊2种药物的服药依从性好，使用安全，不良反应发生率低，不影响重要脏器功能，这种中西医药联合治疗老年人GERD的方法值得在临床推广使用。

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