非酒精性脂肪性肝病患者中医证型与胰岛素抵抗指数、脂联素/瘦素比值的相关性研究*

朱小区 吴春明 陶 玉

温州市中医院肝病科 (浙江温州，325000)

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)是一种与代谢应激密切相关的肝脏疾病，近年来发病率迅速上升，已位于肝脏疾病的前列，并有低龄化趋势［1］。目前中医药在治疗本病中广泛应用，但不同中医证型之间的差异和疗效判定缺乏客观的指标，我们通过对患者的胰岛素抵抗指数和脂联素/瘦素比值进行比较和分析，以指导本病的中医辨证分型和内在机制研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 NAFLD诊断参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》［1］;中医证型分类参考《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》［2］，并结合温州地区患者资料的证候分析，将本病分为肝郁湿阻型、湿热蕴结型、痰瘀互结型、脾肾阳虚型。

1.2 纳入标准及排除标准 纳人标准:符合NAFLD的诊断标准;年龄18～65岁;签署知情同意书。排除标准:病毒性肝炎、免疫性肝病和肝硬化等肝脏疾病;肿瘤、精神性疾病、妊娠或哺乳妇女及心、脑、肾等脏器严重损害者。

表1 各组人员肝功能和血脂检测结果比较()

表1 各组人员肝功能和血脂检测结果比较()

与其余各组比较，*P﹤0.05;与肝郁湿阻和脾肾阳虚组比较，△P﹤0.05

1.3 一般资料 186例均为2011年6月至2013年5月温州市中医院肝病科门诊和住院患者。其中肝郁湿阻组95例，男61例，女34例;平均年龄 (45.8±10.2)岁;其中单纯性脂肪肝57例，脂肪性肝炎38例。湿热蕴结组42例，男32例，女10例;平均年龄 (47.8±13.3)岁;单纯性脂肪肝25例，脂肪性肝炎17例。痰瘀互结组18例，男12例，女6例;平均年龄 (51.8±19.6)岁;单纯性脂肪肝8例，脂肪性肝炎10例。脾肾阳虚组31例，男23例，女8例，平均年龄 (48.2±12.2)岁;单纯性脂肪肝21例，脂肪性肝炎10例。选择同期体检健康者40例作为对照组，男29例，女11例;平均年龄 (49.3±9.6)岁。各组人员在性别、年龄方面比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.4 观察指标 患者均在禁食12小时后次日清晨空腹静脉采血，采用全自动生化仪检测丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)、γ-谷氨酰转肽酶 (GGT)、胆固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)和空腹血糖 (FPG);并预留血清冻存于-20℃冰箱中，统一集中采用放射免疫法测定血清FINS和LEP，酶联免疫吸附法测定APN。LEP、FINS试剂盒购自北京北方生物技术研究所;APN试剂盒购自美国Linco公司。HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)/22.5。

1.5 统 计学方法采用SPSS13.0统计软件，计量资料以()表示，采用t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组人员肝功能和血脂情况 见表1。

2.2 各组人员FPG、FINS和HOMA-IR检测结果 见表2。

表2 各组人员FPG、FINS和HOMA-IR检测结果比较()

表2 各组人员FPG、FINS和HOMA-IR检测结果比较()

与其余各组比较，*P﹤0.05;与肝郁湿阻和湿热蕴结组比较，▲P﹤0.05

2.3 各组人员APN、LEP及其比值 (APN/LEP)情况 见表3。

表3 各组人员脂联素、瘦素及APN/LEP比较()

表3 各组人员脂联素、瘦素及APN/LEP比较()

与肝郁湿阻和脾肾阳虚组比较，△P﹤0.05;与肝郁湿阻组比较，#P﹤0.05

3 讨论

NAFLD患者因机体出现明显的代谢失衡，导致脂肪在肝内蓄积引起肝细胞的脂肪变。其发病机制涉及脂质代谢异常、胰岛素抵抗 (IR)、氧应激和细胞因子产生异常等。IR是本病发生发展的中心环节［3］。由于机体对胰岛素敏感性降低，肝脏摄取游离脂肪酸和合成三酰甘油明显增加，机体胰岛素抵抗程度与NAFLD的病情进展相关［4］。研究发现，胰岛素的敏感性同时受脂肪组织分泌的多种细胞因子影响，如LEP、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、干扰素-γ (INF-γ)和白介素-6(IL-6)等可降低胰岛素的敏感性，加重肝内脂肪堆积和炎症的发生，而APN是胰岛素敏感性的保护性因子，能有效地减轻IR和氧化应激反应［5］。LEP和APN与IR存在一定程度的相关性，近年来研究发现LEP和APN的比值更能有效地反映胰岛素抵抗水平，能更有效地评估NAFLD的严重程度和预后［6］。

目前中医对NAFLD的辨证分型，因病因、地域和遗传等因素存在差异，且不同证型之间缺乏客观的指标，不利于临床辨别和疗效评估。通过文献分析和临床证候比较提示本病可分为肝郁湿阻、湿热蕴结、痰瘀互结和脾肾阳虚4型。病因可归结为饮食不节、久卧久坐、情志失调、劳倦内伤或先天禀赋等，导致肝郁、痰结、湿阻、热蕴、瘀滞或正虚而为病。本研究通过胰岛素抵抗指数和LEP/APN比值探讨不同证型之间的差异，以期为临床辨证分型特点和发病机制研究提供客观依据。

本研究结果显示不同证型的NAFLD患者均有不同程度的胰岛素抵抗现象，痰瘀互结和脾肾阳虚组患者的胰岛素水平显著高于肝郁湿阻和湿热蕴结组，表明痰瘀互结和脾肾阳虚型NAFLD患者存在更为显著的IR现象。通过对APN、LEP及其比值比较发现，湿热蕴结和痰瘀互结组APN/LEP降低更为显著，表明湿热蕴结和痰瘀互结型NAFLD患者存在显著的瘦素抵抗或脂联素水平的下降，从而降低对胰岛素敏感性的保护作用。

有学者通过对NAFLD的观察认为，从肝郁湿阻或禀赋不足发展到湿热内蕴，并最终导致痰瘀互结是本病发生发展的过程［7］。本研究结果表明，肝郁湿阻组患者IR现象较轻，并且APN/LEP较高，提示本病的早期阶段以肝气郁结和痰湿内蕴为主;脾肾阳虚组患者存在明显的IR现象，但APN/LEP比值仍较高，结合TG显著升高，提示脾肾阳虚患者可能存在明显的高脂血症和肥胖现象，从而降低了胰岛素的敏感性，导致IR的发生;而随着疾病的进展，湿热蕴结组患者的IR似乎未见显著改变，但APN/LEP发生显著的降低，提示机体APN和LEP开始发生相应的变化，APN/LEP能较好地反映胰岛素敏感性的变化;痰瘀互结组患者的IR现象更为明显，APN/LEP显著降低，结合ALT、AST和GGT的显著升高，提示痰瘀互结组患者存在显著的胰岛素血症、瘦素抵抗和脂联素降低现象，从而导致肝内发生明显的炎症反应。

通过临床研究表明，对胰岛素抵抗指数和APN/LEP的检测，能在一定程度上区分NAFLD患者的中医证型，可为NAFLD的辨证分型和疗效判定提供参考依据。但由于NAFLD发病机制较为复杂，仍需要根据NAFLD相关的综合指标来判定疾病程度和预后，值得进一步探索和研究。

［1］中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2010，18(3):163-166.

［2］中华中医药学会脾胃病分会.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见［J］.中国中西医结合消化杂志，2010，18(4):276-279.

［3］范彦，黄晓东，张恒，等.非酒精性脂肪肝患者血清瘦素及可溶性瘦素受体的变化［J］.临床荟萃，2009，24(7):584-586.

［4］MARCHESINA G，MARZOCCHI R，AGOSTINI F，et al.Nonalcoho lic fatty liver disease and the metabolic syndrome［J］.Curr Opin Lipidol，2005，16:421-427.

［5］宋新文，申保生，王宏伟.非酒精性脂肪性肝病患者血清脂联素和瘦素水平变化［J］.实用肝脏病杂志，2013，16(2):141-143.

［6］倪一虹，庄向华，黄建安.不同血糖水平老年人脂联素、瘦素水平及其比值与胰岛素抵抗的相关性［J］.中国老年学杂志，2012，10(32):2008-2010.

［7］宗湘裕，杜长海，刘宝珍，等.非酒精性脂肪肝患者胰岛素抵抗、脂质代谢与中医证型的关系分析［J］.北京中医药，2012，31(7):493-495.