超声引导下针刀治疗肩周炎临床观察

陈立早，聂红军

(长沙市中心医院，湖南长沙410004)

肩周炎即肩关节周围炎，俗称“五十肩”、“漏肩风”等，是中老年人的常见病，以肩关节疼痛和功能受限为主要特征，影响患者的日常生活，可用超声诊断明确其病变部位。主要是由于关节退变、劳损、外伤、受凉等因素造成肩关节囊及其周围软组织的慢性无菌性炎症，及软组织的广泛粘连，形成关节僵凝，引起关节疼痛以及活动受限。治疗上常选用针灸、推拿、理疗、关节松动、功能锻炼、小针刀等。我科自2011年2月以来，运用超声引导下针刀治疗肩周炎，效果较显著。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来源于长沙市中心医院康复医学科近2年来门诊及病房的肩周炎患者，将符合诊断标准且愿意参加治疗的80例患者，采用随机数字表将其分为治疗组40例(超声引导下针刀治疗组)、对照组40例(针刀治疗组)。治疗组中男14例，女26例，年龄在40～65岁，平均53.22岁，病程2～6月，平均3.52月;对照组中男12例，女28例，年龄在40～65岁，平均54.53，病程2～6月，平均3.80月。两组患者在年龄、性别、部位、疼痛程度等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。在治疗过程中，两组患者的依从性好，无病例脱落。

1.2 诊断标准

按《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准［1］:①有慢性劳损或外伤史，或气血不足，复感受风寒湿邪所致;②好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，多为慢性发病;③肩周疼痛，夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发;④肩关节活动障碍，肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，肩外展功能受限明显，出现典型的扛肩现象;⑤X线多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准及分期标准;②年龄在40～65岁之间;③病程在2～6个月之间;④自愿加入本试验并签署知情同意书;⑤接受随访。

2 材料与治疗方法

2.1 材料

超声设备选用菲利普公司生产的CX－50型彩色多普勒超声诊断仪，L12－3型探头;针刀选用汉章牌Ⅰ型4号一次性小针刀。

2.2 治疗方法

2.2.1 治疗组(超声引导下针刀治疗) 患者取健侧卧位，患侧朝上，先用超声诊断仪对40例肩周炎患者的肩关节及肩袖进行扫查，扫查方法按燕氏超声法的步骤进行［2］，对病变部位及类型进行记录和分析，并用龙胆紫标记。定点后常规消毒、铺巾、戴无菌手套，左手拇指在痛点处加压，避开神经血管，右手持小针刀从标记处快速刺入(不做局麻)，深度随部位不同而定，然后在超声的引导下，调整刀尖位置，直达病所，此时患者感到局部酸痛、胀痛，术者感刀下有阻力、滞刀感明显，做纵行疏通剥离，使粘连松解，刀下感松动后快速出针，无菌纱布压迫针孔，外贴创可贴，依次操作各标记点。针刀刀口线始终与神经、血管走向一致。

2.2.2 对照组(针刀治疗组) 参照《针刀医学》中肩周炎的操作［3］:常规消毒、铺巾、戴无菌手套后，用针刀在喙突处喙肱肌和肱二头肌短头附着点、冈上肌抵止端、肩峰下滑囊、冈下肌和小圆肌的抵止端，分别做切开剥离或纵行疏通剥离，在肩峰下滑囊做通透剥离，如肩关节周围尚有其它明显压痛点，可在该压痛点上作适当的针刀手术。

两组患者每周1次，一周后如未愈，再行一次针刀治疗，连续治疗2次。

3 疗效观察方法

3.1 视觉模拟评分［4］(Visual Analogue Scale)

用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数。

3.2 Constant－Murley肩功能评定标准［5］

分别于治疗前、治疗2次后对两组患者肩关节功能进行评定，总分100分，其中疼痛(Pain)15分，日常生活能力(ADL)20分，关节活动度(ROM)40分，肌力(MMT)25分。总分=疼痛+日常生活能力+关节活动度+肌力。

3.3 统计学方法

根据分类资料和计量资料的特点分别采用χ2检验、两独立样本t检验、配对t检验和秩和检验对数据予以分析，分析软件为SPSS16.0。

4 治疗结果

4.1 超声波检查声像图类型

①炎症:在肌肉、肌腱有局灶性肿大或伴低回声;②钙化(纤维化):在肌内、肌腱内有强回声，部分后方伴声影(见封三彩图1);③破裂(撕裂):见肌肉或肌腱的边缘完整线局部变薄或中断［6］。治疗组40例肩周炎声像图类型及所涉及部位的例数如表1所示。

表1 40例肩周炎异常声像图 例

4.2 两组患者治疗前、后视觉模拟评分(VAS)结果比较

对照组治疗前VAS为8.25，治疗后为5.13，与治疗前比较有显著性差异(P＜0.05);治疗组治疗前VAS为8.20，治疗后为3.40，与治疗前比较有显著性差异(P＜0.05)，与对照组治疗后VAS比较，亦有显著性差异(P ＜0.05)。

4.3 两组患者治疗前、后肩关节Constant－Murley评分结果比较

表2 两组患者肩关节Constant－Murley评分结果比较

5 讨论

肩周炎是中老年人的常见病、多发病，发病缓慢，其主要病理改变为肱二头肌长短肌肿胀，关节滑膜水肿，炎性细胞浸润及组织液渗出，进而形成组织的粘连。其影像学检查方法很多，如 X线、CT、MR、超声波等，其中超声波检查优点突出，随着高分辨率超声的出现，能够发现物理检查和X线不能查及的软组织损伤，较好的显示肌肉、韧带、骨骼和关节囊及外周神经等结构，因此国内外越来越多的医生将超声技术应用于肌肉骨关节疾病的诊疗中。其诊断明确、微创无痛、操作简便、疗效好、费用较低等优点，得到了医生和患者的一致认可［7］。由于目前操作者的熟练程度及经验不足，对结果会有一定的影响，但大体上与临床相符。

针刀治疗具有简、便、验、廉等优点，受到不少患者和医生的亲睐，其显著特点是在非可视的条件下，对病变部位进行切割、剥离、疏通，其安全性和有效程度取决于术者对疾病的主观认识和施术部位解剖位置的掌握程度，不仅疗效差异较大，其安全性也一直令人担忧。由于操作者水平的参差不齐，产生副作用和并发症的机率大大增加，这限制了针刀疗法的推广。笔者尝试在超声引导下进行针刀治疗肩周炎，较好的解决了这一问题。超声检查不仅科学地显示了病变的部位、性质［8］，而且术中实时监控运刀过程，为针刀导航，使针刀操作可视，在超声引导下针刀直达病处，做到了较为精准的小靶点松解和调节，既通经活血、平衡阴阳，又解除粘连压迫，刺激局部小血管扩张，使血液和淋巴环加速，促进炎症物质的吸收，使肩关节的动态平衡得到尽早、彻底恢复，由于有超声的护航，针刀治疗更加充分，少有遗漏病灶点。与传统针刀治疗相比，其安全性、有效性大大提高，且超声成本低，对医患均无伤害，利于推广普及，因此有广阔的运用前景。

操作过程中，未用局麻，除了考虑麻药的过敏外，患者对小针刀治疗的感觉对进针和手术也很重要，酸、胀、酥麻感是小针刀的正常针感，如遇麻木、触电感等则是异常感觉，此时应调整针刀方向或停止手术。在今后的工作中，可尝试用0.6或0.4的超微针刀，以减轻患者的疼痛;同时不断积累软组织超声检查经验，提高超声与针刀操作配合的熟练程度。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:186

［2］燕山.肩部的声像:检查法和测值［J］.中国医学影像技术，1991，7(2):1112

［3］朱汉章.针刀医学(下册)［M］.北京:中国中医药出版社，2004:486

［4］缪鸿石.康复医学理论与实践(下册)［M］.上海:上海科学技术出版社，2000:1168

［5］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functiona assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat res，1987(214):160 － 164

［6］琚丽华，胡卫东.肩周炎的超声检查及小针刀加微波联合治疗［J］.实用医技杂志，2006(4):1316 －1317

［7］Meislin RJ，Sperling JW，Stitik TP.Persistent shoulder pain:epidemiology，pathophysiology，and diagnosis［J］.Am J Orthop，2005，12:5 －9

［8］冯力，郑虎山.超声介入肩峰下滑囊联合结节间沟注射术在肩周炎治疗效果的临床观察［J］.中国疼痛医学杂志，2012(1):18－20