颈动脉狭窄引起视网膜血循环障碍临床浅析

谷洪泳

颈动脉狭窄可导致脑和眼的供血不足而产生一系列症状,在眼部表现为视网膜血循环障碍。由于缺血严重程度不一，临床表现复杂多样，极易误诊和漏诊。我们回顾性分析50例视网膜血循环障碍患者的临床资料，旨在进一步分析其临床特征和发生机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析2011年本院眼科收治的经颈动脉彩色超声多普勒（CDFⅠ）检查，确诊由颈动脉狭窄引起的50例视网膜血循环障碍疾病患者的临床资料。其中男性37例，女性13例，年龄53～74岁，平均年龄（64.56±7.48）岁。原发病有高血压病，糖尿病，冠心病，全部就诊于眼科。

1.2 检查方法

采用飞利浦HD11型彩色超声多普勒（CDFⅠ）进行颈动脉检查。记录颈内动脉收缩期峰值流速、平均血流速度及治疗前后眼动脉收缩期峰值流速（PSV）、平均血流速度（VM）、阻力指数（RⅠ）等血流动力学指标。

1.3 治疗方法

视网膜血循环障碍疾病治疗原则是改善视网膜血液循环，所有患者均给予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁皮下注射，2 ml／次，每日1次，注射用血栓通静脉滴注，500 mg／次，每日1次，共治疗14 d。

1.4 颈动脉狭窄程度判断标准

颈动脉狭窄程度计算方法为（1-残留通畅的血管直径/血管总直径）×100%。轻度颈动脉狭窄内径减少＜50%，收缩期峰血流速率小于125 cm/s；中度狭窄内径减少51%～70%，收缩期峰值流速大于125 cm/s，舒张末期流速大于40 cm/s；重度狭窄内径减少71%～90%，收缩期峰值流速大于170 cm/s，舒张末期流速大于100cm/s；极严重狭窄：内径减少91%～99%，收缩期峰值流速大于230 cm/s，舒张末期流速大于100 cm/s。

1.5 疗效判定标准

（1）显效：患者视力较治疗前提高2行或2行以上，或眼动脉血流动力学指标明显改善；（2）有效：患者视力稳定或较治疗前提高1行，或眼动脉血流动力学指标有所改善；（3）无效：患者视力降低，或眼动脉血流动力学指标无改善或降低；（4）不确定：偶然眼部缺血性症状患者或缺乏眼动脉血流动力学检测指标者。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 视网膜血循环障碍疾病类型

确诊由颈动脉狭窄引起静脉淤滞性视网膜病变20例，缺血性视神经病变5例，眼外肌麻痹4例，新生血管性青光眼1例，眼缺血综合征9例，视网膜中央动脉栓塞1例，视网膜分支动脉阻塞10例，均排除各种原发性眼科疾病。

2.2 颈动脉狭窄发病相关危险因素（表1）。

从表1可以看出：高血压、吸烟及高血脂是男性发病的最危险因素，其次为糖尿病和饮酒；而高血脂、高血压及糖尿病是女性发病的最危险因素，其次为冠心病。

2.3 视网膜血循环障碍患者眼科症状（表2）

表1 颈动脉狭窄发病相关危险因素（例）

眼部症状和体征以一过性黑矇、视力下降所占比例较高。其中，一过性黑矇其发作时间由数秒～数分钟不等，发作频率不等，发作后往往能自行恢复。视力下降、甚至完全丧失和视野的改变，则反映了视网膜动脉循环的持续性缺血。

表2 视网膜血循环障碍患者眼科症状（眼/只，%）

2.4 颈动脉狭窄情况

颈总动脉：有22例患者不同程度颈总动脉狭窄，5例为单侧，l7例为双侧。颈动脉粥样硬化斑块多位于颈总动脉膨大处和颈内动脉起始部。颈内动脉：患者中28例有不同程度颈内动脉狭窄，22例双侧狭窄，6例单侧狭窄。轻度动脉狭窄15例，中度狭窄23例，重度狭窄10例，极严重狭窄2例。

2.5 眼动脉血流动力学变化

CDFⅠ血流成像系统测量结果显示，单纯药物治疗的20例患者眼动脉血流动力学指标有明显改善，差异有统计学意义（表3）。

表3 视网膜血循环障碍患者治疗前后眼动脉血流动力学变化（±s，cm/s）

表3 视网膜血循环障碍患者治疗前后眼动脉血流动力学变化（±s，cm/s）

时间 例数 收缩期峰值流速（cm/s）平均血流速度（cm/s） 阻力指数治疗前 50 17.93±6.17 9.74±2.13 0.79±0.20治疗后 50 19.36± 5.89 10.86± 2.52 0.69±0.10 t 7.21 8.16 7．72 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.6 视力及疗效

治疗前最佳矫正视力为眼前手动至1.0，其中眼前手动至数指者 5例，0.01～0.2者 12例，0.2～0.5者24例，＞0.5者9例，治疗后最佳矫正视力眼前手动至数指者 2例，0.01～0.2者 5例，0.2～0.5者 27例，＞0.5者16例。经药物治疗显效28例，有效22例，无效0例，不确定0例，7例患者视力提高均大于等于3行，21例患者视力提高2行，22例患者视力提高1行。

3 讨论

当高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素存在时，引起大动脉管壁内膜下脂质沉积，形成粥样斑块或称粥瘤，逐渐缩窄管腔、甚至管腔完全阻塞。颈动脉粥样硬化引起颈动脉血管管腔狭窄或阻塞，可对视网膜中央动脉的血液循环产生极大的影响。在眼科的临床工作中我们发现越来越多的颈动脉狭窄患者合并有视网膜血循环障碍疾病，并经常作为颈动脉狭窄的首发症状出现，主要原因为颈动脉粥样斑块的不断增大，引起管腔狭窄，血流量逐渐减少，灌注压减低，导致视网膜中央动脉供血不足，引起视网膜慢性供血不足，从而引起动脉低灌注压性视网膜病变，或称缺血性视网膜病变，也称静脉淤滞性视网膜病变，或淤滞性中央静脉阻塞。如果动脉粥样硬化严重，引起眼动脉供血不足，则不但可以引起视网膜动脉供血不足，也可引起脉络膜血管的供血不足，从而引起眼缺血综合征。其次颈动脉粥样斑块破裂或其表面的新鲜血栓脱落，随着血液输入到其他血管，造成远端大小血管的梗塞。如视网膜毛细血管微动脉梗塞（棉绒斑)和中央动脉的急性阻塞，从而引起急性视网膜血循环障碍。当缺血属于短暂性发作时，单眼或双眼的一过性黑朦，眼部红肿且伴眼眶周围疼痛是最常见的症状，同时可伴有视力下降和视野缺损，双眼复视和上睑下垂〔1〕；当缺血严重而持续时，可出现永久性视力损伤，导致单眼盲或低视力。这提示我们，当发现患者有视网膜血循环障碍疾病时，要考虑到患者有颈动脉狭窄的可能。虽然有人认为眼底病变和损害的视力往往不可逆〔2〕，但我们发现及早治疗仍可以提高视力并保护视功能。复方樟柳碱注射液是调整自主神经系统、调整皮质，改善血管运动功能，增加血流量的药物〔3〕。我们所观察的50例患者，经用复方樟柳碱注射液双眼颞浅皮下注射、血栓通静脉滴注等改善微循环后，患者自觉眼部症状，眼部血流动力学指标均明显改善。

某些眼部症状有时是颈动脉狭窄的首发症状，眼科医师临床中遇到一过性黑矇、视力下降、眼及眶周疼痛、畏光等症状时，除了进行详细的眼科检查外，还应该跨学科综合分析病情，并考虑是否有颈动脉狭窄的可能，特别是有高血脂、高血压、高血糖及男性抽烟者，更应该考虑。对于有眼部症状同时有三高的患者建议常规进行颈动脉系统检查，及时发现颈动脉狭窄，并进行相应的治疗，这对保护视功能和减少脑血管意外非常重要，甚至能够减缓或避免患者将来可能发生的严重后果。

[1]严密.应当密切关注由颈动脉阻塞引起的视网膜血循环障碍[J].中华眼底病杂志，2008，24（2）：79-81.

[2]魏世辉.颈动脉狭窄引起的眼部缺血性病变[J].中华眼底病杂志，2007，23（3）：222-224.

[3]宋琛.缺血性眼病治疗新概念[M].北京:人民军医出版社，2005：98-99.