不同静脉输液途径对乳腺癌术后化疗患者血管的影响

钱晓庆

（铜陵市立医院，安徽 铜陵 244000）

乳腺癌是严重威胁女性健康的主要恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均很高。 据统计，乳腺癌在我国女性所患癌症中患病率居首位，而且每年以3%-6%速度递增，发病日趋年轻化[1]。 目前，临床上一般采用综合治疗的措施。 其中主要包括手术治疗，化疗，放射治疗，营养支持及运动康复锻炼。 手术切除是治疗乳腺癌的主要方法，化疗作为手术外的一个重要治疗手段，广泛应用于乳腺癌手术前后，特别是失去手术机会的晚期乳腺癌患者[1]。 乳腺癌化疗通常在术后10 天左右开始， 一般需要4-6 周期化疗。 化疗药物的给药途径是医学和护理学的一个难题。 传统的反复外周静脉穿刺毫无疑问对局部血管壁造成损伤。 同时，穿刺针植入后，针柄固定不牢靠，加之肢体活动，会造成针头划出或刺破血管，出现输入液体外渗。 高浓度，强刺激的化疗药物易损伤周围血管和局部组织，甚至造成静脉炎和局部组织坏死[2][12]。 PICC 作为新的化疗药物给药途径显著降低了患者周围静脉破坏，减轻病人重复穿刺的痛苦。PICC 技术通常是将导管由肘前静脉插入至上腔静脉。 经上腔静脉将化疗药物，血制品及高浓度营养物质直接输入，避免了化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激。 并且它置管简单，安全，穿刺成功率高，留置时间长，维护方便，病人可以自由活动，因此它广泛应用于周期性化疗者[3]。 然而目前尚缺乏足够多的研究证据证明PICC 可以安全放心地从乳腺癌术后患者患侧上肢静脉置入使用。 因此，本研究目的是比较乳腺癌病人患侧上肢和健侧上肢作为PICC 输注化疗药物的不同途径引发静脉炎和水肿的发生率。

一、资料与方法

1.一般资料

选择2011 年1 月到6 月期间在铜陵市立医院进行乳腺癌术后（手术方式均为乳腺癌改良根治术）化疗患者100 例， 按抽签法随机分为实验组和对照组。 实验组50 例， 使用乳腺癌患侧上肢作为PICC输注化疗药物的途径。对照组50 例使用健侧上肢作为PICC 导入化疗药物途径。二组患者年龄都在20-65 岁之间，女性，对时间，地点人物有良好的定向力，能够进行语言交流。 排除病情危重的，本身血管有异常的，上肢有明显淋巴和血液回流障碍的，上肢有功能障碍以及其它并发症或疾病不能进行PICC置管或化疗的病人， 符合乳腺癌诊断标准的手术后化疗患者。以上病人均自愿参加本研究，签订知情同意书。

2.选用材料

采用德国贝朗公司生产的PICC 导管， 型号是4Fr，长度是60cm，导管末端连接肝素帽，穿刺点均用3M 公司生产的10cm×12cm 无菌贴膜覆盖。 所输注的化疗药物按照医嘱所定，药物包括环磷酰胺，顺铂，氟尿嘧啶，亚叶酸钙，长春瑞滨等。另外还需要备用患者一般状况调查表： 患者的发病年龄， 文化程度，婚姻状况，术后天数。

3.研究方法

所有乳腺癌术后化疗患者经过初次筛选后评估患者的身体状况：测体温心率血压，常规检测凝血功能，测量双上肢周径（经虎口的掌径，腕部，前臂中点，肘部，上臂中点），观察双侧上肢浅静脉，评估上肢活动功能如外展，外旋，内收，前屈，后伸情况等。记录评估报告。 经过筛选得出符合要求的研究对象后， 向他们解释本研究的目的方法及可能出现的不良反应及应对措施，征得患者同意签订同意书。

二组病人均于乳腺癌术后30 天左右开始置入PICC 管化疗，置管过程均在手术间进行，由熟练掌握置管技能的同一护理人员， 严格按照无菌操作规程置管。实验组经乳腺癌患侧上肢静脉置入，对照组经健侧置入。 置管首选贵要静脉[4][11]，其次肘正中静脉，最后选头静脉。 病人取仰卧位，手臂外展呈90度，用皮尺测量所需的长度，打开无菌包，戴无菌手套，铺治疗巾于手臂下，常规消毒皮肤范围10cm，针头刺入静脉，见回血后再进1-2cm，退出针芯接上导管，送管至所需的长度后退出穿刺针套，蝶形胶布固定，接上液体或封管。

PICC 置管后，按照医嘱，通过已建立的PICC 通道给每位患者进行周期性化疗。每日输液前后，测量上臂周径，观察局部皮肤和血管。如果随时观察出现静脉炎表现，应按照前述静脉炎评估分级记录。周期化疗结束后，每次维护导管时，观察，测量，记录1次。同时注意有无导管堵塞及其它并发症。并嘱咐病人出现任何异常情况应及时和医护人员取得联系，出现静脉炎或上肢水肿等并发症将及时采取适当的措施进行治疗和护理。 周期化疗结束之日即是本研究观察和评估资料收集结束之时。

4.评价指标

美国静脉输液护理学会静脉炎评价标准[5]：I 级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉无条索性状改变，未触及硬结；II 级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索性状改变，未触及硬结；III 级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索性状改变，可触及硬结。

上肢肿胀分级标准[6]：I 级（轻度）：水肿呈凹陷性，但患肢抬高后，水肿可大部分消退，无纤维化皮肤改变。 II 级（中度）：水肿呈不可凹陷性，患肢抬高后，水肿可部分消退，皮肤有中度纤维化改变。 III 级（重度）：水肿呈不可凹陷性，皮肤出现橡皮肿样改变。

5.统计学分析

本研究主要观察指标为二组病人在研究期间上肢静脉炎和水肿的发生率。发生率属于计数资料，适合用χ2检验进行统计学运算。 次要观察指标是静脉炎分级和水肿分级数据。这组数据属于等级资料，适合用秩和检验。 将采用最新版本的SPSS16.0 计算机软件对整理好的数据进行χ2检验和秩和检验统计学运算。另外，对年龄，天数等计量数据，将采用适当的T 检验和方差检验。

二、结果

1.在对实验组（患侧组）和对照组（健侧组）进行简单的T 检验比较时， 我们发现二组在平均发病年龄上没有显著性差异（T=0.89，P＞0.05）。二组病人都是在乳腺癌改良根治术手术后30 天开始接受经上肢静脉PICC 置管术，没有显著差别。 另外，二组的婚姻状况、文化程度、手术方式也无明显差异。 结果见表1。

表1 乳腺癌患者实验组和对照组基本资料

2.用χ2检验法比较二组PICC 置管上肢静脉炎发生率，结果显示：经患侧上肢PICC 置管组的静脉炎发生率显著高于健侧组（χ2=4.33，P ＜0.05）。 结果见表2。

表2 乳腺癌患者经患侧和健侧上肢PICC 置管引发静脉炎发生率比较

3. 用秩和检验法对二组PICC 置管上肢静脉炎程度进行统计学分析，结果发现：患侧组上肢静脉炎的严重程度高于健侧组（u = 3.41，P ＜0.05）。结果见表3。

表3 乳腺癌患者经患侧和健侧上肢PICC 置管引发静脉炎程度比较

4. 统计学χ2检验同样地显示，PICC 置管后，患侧组上肢水肿发生率显著高于健侧组 （χ2= 9.49，P< 0.01）。 结果见表4。

表4 乳腺癌患者经患侧和健侧上肢PICC 置管引发上肢水肿发生率比较

5.同时，秩和检验发现，PICC 置管后，患侧组上肢水肿的严重程度也显著高于健侧组（u = 7.64，P <0.05）。 结果见表5。

表5 乳腺癌患者经患侧和健侧上肢PICC 置管引发上肢水肿程度比较

三、讨论

根据表一患者基本资料， 我们可以看出实验组和对照组在年龄、婚姻状况、文化程度等方面均无明显差别。 虽然有资料表明未婚未育女子患乳腺癌的机率高于已婚已育妇女， 但由于已婚已育妇女人群远远大于同龄的未婚未育人群（不包括20 岁以下女子）。 所以，本研究对象中仍以已婚已育妇女为多。

我们的研究结果显示，经患侧组PICC 置管后，不但静脉炎的发生率明显高于健侧组 （见表二），同时，静脉炎的严重程度也高于健侧组（见表三）。 同时， 患侧组的水肿发生率和严重程度也显著地高于健侧组（见表四和表五）。

上述几项结果不支持国内此前发表过的一项观察报告。 郭潇[7]比较了PICC 经乳腺癌病人患侧上肢与健侧上肢静脉置管的使用效果。 结果显示PICC并发症和功能锻炼方面， 二组均无显著性差异。 可是，这一研究报告存在着一定的缺陷。 首先，它没有具体说明静脉炎并发症的评价指标。其次，健侧上肢静脉炎发生率为12.3%。 这明显高于其它研究报告的PICC 静脉炎发生率2.6%-9.7%[8]。 再者，这例报告结果显示健侧组上肢水肿发生率高达23.1%，患侧组上肢水肿率只有15.9%。 虽然无统计学意义上的差异，但依然是令人费解。 然而，作者并未对此做出应有的解释。 造成我们的观察结果和郭潇的结果不一致的原因还可能由于临床研究局限性很大，很多情况下，不能进行双盲研究设计，加上随机误差和系统误差， 容易造成同样的课题出现不同的观察结果。 因此，往往需要综合分析多个同类研究的结果，才能得到比较接近现实的结论。

传统的乳腺癌根治术或改良根治术均清除周边的淋巴组织，甚至切除部分腋静脉分支，导致患侧上肢淋巴及静脉回流不畅，引起上肢水肿。 因此，临床上普遍认为应避免在术后使用患侧上肢静脉输液或化验采血，测血压，以免加重患肢水肿，但是对于术后化疗期能否在患侧输液，目前的研究结论不一致。本研究结果： 经乳腺癌患侧上肢置入PICC 导管所造成的静脉炎发生率（20%）显著高于键侧（6%），患侧组上肢的水肿发生率 （26%） 也显著高于键侧（6%），因此支持传统观点。

不过， 需要特别指出的是， 随着医学技术的发展，乳腺癌手术方式的改进，临床上对乳腺癌多行保乳术和改良根治术， 简化根治术及区段术只结扎腋静脉分支[7]，对腋静脉没有影响，减少了手术切除的范围， 术后病人恢复快， 并发症少。 因此， 患肢置PICC 管也并不是禁忌。另外双乳腺癌术后的病人静脉输注局限下肢，而下肢血液循环缓慢，药物停留时间长， 静脉和局部损伤严重， 此时则提倡患肢置PICC 管。 并且许多研究表明，经患侧上肢置入PICC 所导致的静脉炎发生率仍然远远低于反复多次经外周浅静脉穿刺输液化疗途径。 反复多次经外周浅静脉穿刺输液化疗途径导致静脉炎的发生率在80%以上[9][10]。

因此通过研究分析乳腺癌化疗期间为了更好的保护血管首选健肢经PICC 置管输液，其次患肢，最后考虑外周静脉穿刺。

四、结论

化疗是乳腺癌综合治疗中的一个重要方法。 经PICC 导管化疗是一条安全有效科学的静脉输液途径。 PICC 穿刺容易，一次穿刺成功率达90%以上[12]，并发症少，感染率低，导管留置时间长，多数病人通过一根导管可完成4-6 个周期的化疗， 免受多次穿刺的痛苦。 然而目前能否对乳腺癌患者经患肢安全放心的置PICC 管还有一定的争议， 通过本实验的研究我们得出的结论是： 为了更好地保护术后乳腺癌患者的血管， 应避免使用患侧上肢作为PICC 置入的首选途径。但是，和传统的反复外周静脉穿刺输液化疗途径相比， 经患侧PICC 输注途径所引起的上肢静脉炎和水肿发生率还是较少的。因此，在必要的情况下，这一途径可以作为次要选择。

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