多系统萎缩患者临床表现、影像学特点及肛门、尿道括约肌肌电图改变

宋东东 俞英欣 邱峰 钱海蓉 姚伟 李丽萍 戚晓昆

多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是一种隐匿性起病，渐进性发展的神经系统多部位受累的变性病。临床主要表现为帕金森样症状、小脑性共济失调、锥体束征和自主神经功能障碍等。现已证实，少突胶质细胞内包涵体是该病的特征性病理学标志物，其主要成分是一种高度磷酸化的α－突触核蛋白［1］。根据2008年 MSA最新诊断标准［2］将其分为以帕金森样症状为主，且对左旋多巴反应欠佳的MSA－P型，以及以小脑性共济失调为主要表现的MSA－C型，二者均有自主神经系统受累。MSA临床症状复杂且多变，与多种疾病鉴别相对困难，临床误诊率较高。本研究通过对35例临床诊断为MSA患者的临床表现、神经影像学及肛门括约肌肌电图（external anal sphincter electromyography，EAS－EMG）、尿道括约肌肌电图（urethral sphincter electromyography，US－EMG）检查的结果进行分析，旨在提高对该病的认识，明确EAS－EMG、US－EMG在早期诊断中的意义，以减少漏诊及误诊的发生。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2009－08－2013－01海军总医院神经内科门诊和住院收治的MSA患者35例，其中男15例，女20例，年龄43～76岁，平均年龄（52.17±12.01）岁，病程0.5～10年，病程中位数为3.0年，四分位数间距为1.5年。均符合2008年Gilman等［2］提出的 MSA最新诊断标准，其中MSA－P 型 12 例 （34.3%），MSA－C 型 23 例（65.7%）。

1.2 方法 由神经科医师完善病史记录、神经系统查体以及认知、情感量表筛查，并收集实验室检查、头颅MRI检查资料。认知量表采用简易智能状 况 评 估 表 （mini－mental state examination，MMSE），以及蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）中文版。情绪量表采用焦虑自评量表及抑郁自评量表评。EASEMG和US－EMG检查均由同一名有经验的技师进行操作及记录。每例患者收集10～20个波，记录放松时的自发电位，轻微收缩时的运动单位动作电位（MUPs）的时程、平均波幅、多相波的百分比和有无卫星电位等。EAS－EMG和US－EMG异常的判断标准:（1）平均时限超过10ms；（2）多相波增多＞40.0%，伴有或不伴有卫星电位。同时记录大力收缩时的募集电位相型，出现单纯相为明显异常标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件包进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两均数间比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距表示，比较采用非参数Kolmogorov－Smirnov检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首发症状 以小脑功能障碍、帕金森样症状、自主神经功能障碍、全身乏力和认知障碍为首发症状者分别占31.4%、8.6%、48.5%、8.6%和2.9%。MSA－C型患者中以步态不稳、言语不清等小脑症状首发者11例（47.8%），MSA－P型患者中运动迟缓、肢体抖动等帕金森样症状首发者3例（25.0%）。具体结果见表1。

2.2 主要临床表现 MSA患者临床表现多样，多数患者可同时出现3个或3个以上系统受累表现，且全部患者均存在较为广泛的自主神经功能障碍。临床表现为小脑症状体征者占77.1%（27／35），锥体系统功能障碍者占74.3%（26／35），帕金森样症状者占45.7%（16／35）。MSA患者主要临床表现见表2。

2.3 头颅 MRI检查 23例MSA－C型患者中12例表现为脑干及小脑萎缩（小脑、脑桥、延髓体积缩小，双侧脑桥臂变细，小脑脑回变窄，脑沟增宽，第四脑室及桥小脑角等相邻脑池扩大）；3例表现为全脑萎缩；5例表现为多发腔隙性脑梗死；3例未见明显异常。MSA－P患者中2例显示有中脑萎缩、脑干周围间隙扩大；2例表现为外侧裂隙高信号；4例表现为全脑萎缩；2例显示有多发腔隙性脑梗死；2例未见明显异常。

表1 MSA患者首发症状（例）

表2 MSA患者主要临床表现（例）

表3 MSA患者EAS－EMG检查结果 （）

表3 MSA患者EAS－EMG检查结果 （）

组别 时限（ms） 平均波幅（μV） 多相波（%） 募集电位（mV）MSA－P组 14.48±3.99 484.33±109.71 38.75±32.07 0.95（0.70）MSA－C组 13.93±3.45 523.32±190.89 46.32±22.06 1.00（1.64）t值或z值0.42 0.65 0.81 0.89 P值0.68 0.52 0.42 0.41

表4 MSA患者US－EMG检查结果 （）

表4 MSA患者US－EMG检查结果 （）

组别 时限（ms） 平均波幅（μV） 多相波（%） 募集电位（mV）MSA－P组 14.01±3.40 318.50（173.25） 0.00（7.50）0.85±0.70 MSA－C组 14.08±3.42 336.50（485.25） 10.00（19.50） 1.23±1.15 t值或z值0.05 0.64 0.73 0.84 P值0.96 0.81 0.66 0.42

2.4 认知及情感量表 32例 MSA患者通过MMSE及MoCA量表筛查发现23例患者存在轻到中度认知功能障碍。32例患者通过焦虑、抑郁自评量表检查发现21例（65.6%）MSA患者存在轻到中度抑郁，其中13例为轻度抑郁，8例为中度抑郁；22例（68.8%）MSA患者的存在焦虑，其中16例为轻度焦虑，6例为中度焦虑。13例（40.6%）患者同时存在焦虑、抑郁情感障碍。

2.5 EAS－EMG 和 US－EMG 34 例 患 者 完 成EAS－EMG检查，其中31例患者呈神经源性受损，MUP平均时限超过10ms者30例，多相波比例＞40%者19例，7例患者出现卫星电位，大力收缩募集电位中17例呈单纯相，10例呈混合相，4例呈干扰相，3例呈单混相。20例患者完成US－EMG检查，其中16例患者呈现神经源性损伤，MUP平均时限超过10ms者15例，多相波比例＞40%者1例，其中2例出现卫星电位，大力收缩募集电位8例呈单纯相，9例呈混合相，2例呈单混相，1例呈干扰相。具体结果见表3、表4。

3 讨论

MSA是一种散发、神经系统多部位受累的进行性变性疾病，临床表现为帕金森样症状、小脑性共济失调和自主神经功能障碍的不同组合。2008年第2版 MSA 诊断标准［2］中，将 MSA 分为MSA－P型MSA－C型。MSA神经病理研究发现病灶主要累及皮质下区域，尤其是黒质、纹状体、下橄榄核、脑桥核和小脑等部位的神经元变性及丢失。组织学标记物是少突胶质细胞中神经胶质细胞胞质包涵体，其主要成分是α－突触核蛋白，因此MSA、帕金森病和路易体痴呆等被称为α－突触核蛋白脑病［3］。

目前关于MSA流行病学的报道并不多，MSA多以中老年发病，起病较缓慢，50岁以上人群年发病率约为3／10万，平均发病年龄约为55岁（34～83岁），其生存时间平均为6～9年，无明显性别差异［4］。根据欧洲 MSA研究小组最新报道［5］，欧洲MSA患者平均发病年龄57.8岁，平均病程5.8年，其中以MSA－P型为主，占68.2%，与北美地区相关报道结果［6］一致。相反，在日本以 MSA－C型患者更为常见，Watanabe等［7］通过对230例MSA回顾研究发现MSA－C型占67.4%，MSA－P型占32.6%。MSA各亚型在不同种族间的不同分布特征可能与遗传和环境因素相关，但具体原因尚需进一步研究。

MSA特征性临床表现主要包括:对左旋多巴不敏感的帕金森样症状、小脑性共济失调、自主神经功能障碍和锥体束征。本组MSA－P型患者中以帕金森样症状为首发表现占25%（3／12），全部患者中表现为帕金森样症状者占45.7%，以运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势异常为主要特点，并且对左旋多巴治疗效果不佳。MSA－C型患者主要表现为进展性的步态不稳、肢体共济失调、构音障碍及小脑性眼球运动受损等。本研究 MSA－C中以小脑症状首发占47.8%，全部患者中表现为小脑症状者占77.1%。自主神经功能障碍在两种MSA亚型中最为常见，多先于其他神经系统损伤出现。本组病例全部出现自主神经功能障碍，且以自主神经功能障碍为首发症状者占48.5%。典型的自主神经功能障碍表现为体位性低血压和以尿急、尿失禁或尿潴留为主的泌尿系功能异常［8］。由于存在直立性低血压，患者常出现头晕、虚脱或者晕厥。阳痿是男性MSA患者较早出现的临床体征，也是最重要的体征之一。本组患者中锥体系受累者占74.3%，查体显示巴宾斯基征阳性、腱反射活跃或亢进。本组20例（57.1%）患者存在打鼾、喉鸣，呼吸困难、夜间吸气性喘鸣是MSA特异性症状，提示疑核受累导致喉肌失神经支配，可出现鼾声、吸气性喘鸣及睡眠呼吸暂停，后者可能是患者夜间猝死的一个主要原因［9］。2008年 MSA诊断标准认为MSA不存在认知功能障碍，并将其作为排除MSA的标准之一。然而，近几年通过高质量的神经心理评估量表发现MSA患者存在一定的认知功能损伤。据国外文献报道，MSA合并痴呆发病率约为20%～40%，欧美地区以MSA－P型为主，亚洲人群多以MSA－C型为主［10］。目前国内尚无MSA认知障碍系统性研究的报道。本研究通过对32例MSA患者进行MMSE及MoCA量表筛查，71.9%的患者存在轻到中度认知功能障碍。对于MSA患者出现的认知障碍及情感障碍应引起临床工作者的重视，及早干预和治疗可提高患者的生活质量。

磁共振成像检查是诊断MSA的主要辅助手段。典型MSA－P型表现为壳核萎缩，T2WI上壳核背外部带状低信号，外侧缘裂隙样高信号。MSA－C型主要表现为小脑蚓部萎缩，其次小脑半球、小脑中脚、脑桥和延髓萎缩，桥延池和第四脑室扩大，T2WI会出现上对称性高信号，部分出现脑桥“十字征”。这种壳核外侧缘裂隙样高信号和脑桥“十字征”样高信号对诊断 MSA具有极高的价值。但早期MSA影像学表现多不典型，甚至正常，在临床工作中容易造成误诊。

MSA早期临床运动障碍多不突出，而自主神经障碍等非运动障碍多出现较早。本组病例48.5%患者以自主神经障碍为首发症状，其中尿便障碍表现更为突出。在一篇关于梅奥医学院的文献中［11］，膀胱功能受累占89%（尿失禁44.4%、尿潴留26%、尿频18.5%），直肠功能障碍77%（便秘46%、大便失禁27%）。本组病例91.4%（32／35）患者尿便系统受累，与国外文献报道基本一致。骶髓前角细胞中的Onuf核是调控膀胱和直肠括约肌的自主神经中枢，通过 EAS－EMG和 USEMG检查可反映Onuf核神经元脱失［12］。本研究中，经 EAS－EMG 检 查 显 示 91.2% （31／34）的MSA患者出现不同程度的神经源性损害改变，US－EMG检查显示80.0%（16／20）的患者出现不同程度的神经源性损害改变，这一结果与国内外相关报道基本一致［13－17］。另外，本研究发现 MSA－P型与 MSA－C型之间EAS－EMG、US－EMG比较并无统计学差异，且受累程度一致。但两组肌电图卫星电位阳性率略低于目前国内文献报道，可能与本组患者病程短有关。总之EAS－EMG和US－EMG是MSA的早期诊断重要的检查手段。

综上所述，MSA患者多系统受累，临床症状复杂多样，各亚型之间临床表现相互交叉，EASEMG和US－EMG检查有助于早期诊断和治疗，减少误诊和漏诊，从而延长患者生存时间，改善生活质量。

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